DEMANDANTESecretaria de Ciência, Tecnologia, Inovação e Insumos Estratégicos em Saúde (SCTIE/MS) e Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade e Síndrome Metabólica (Abeso) Pergunta - A sibutramina é eficaz e segura no tratamento de pacientes adultos com obesidade, refratária ao tratamento não farmacológico e que não apresentem doença cardiovascular? TECNOLOGIA Cloridrato de sibutramina monoidratado. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS No relatório elaborado pela SCTIE/MS foram incluídos 14 estudos, sendo três revisões sistemáticas, dez ensaios clínicos randomizados e uma coorte. As três revisões sistemáticas foram avaliadas como alto risco de viés. Os ensaios clínicos incluídos foram avaliados pela ferramenta do risco de viés da Cochrane, sendo a maioria classificados como alto risco ou risco incerto, enquanto a coorte teve baixo risco, de acordo com as respectivas ferramentas de avaliação. Na análise crítica do Dossiê Técnico elaborado pela Abeso foram incluídas 14 publicações, sendo dez ensaios clínicos randomizados e três estudos de coorte. De toda a evidência apresentada por ambos os demandantes, a sibutramina se mostrou eficaz na redução do peso com significância clínica, do índice de massa corporal e da circunferência abdominal, principalmente frente ao placebo e a curto e médio prazo. A longo prazo, há evidências que apontam para um reganho de peso e uma baixa persistência. Na maioria dos estudos, a sibutramina foi utilizada concomitantemente à recomendação de mudança de hábitos alimentares e comportamentais. Os principais eventos adversos relacionados com o uso da sibutramina foram boca seca, constipação e insônia. Aumento da pressão arterial e de batimentos cardíacos também foram relatados, mas em um quantitativo menor. Tanto os ensaios clínicos randomizados quanto os estudos de coorte incluídos na análise crítica apresentaram alto risco ou risco incerto de viés. AVALIAÇÃO ECONÔMICA No relatório elaborado pela SCTIE/MS, a ACE foi construída utilizando dados do SIGTAP referentes aos custos estimados com tratamento convencional oferecido aos pacientes adultos obesos. O custo anual da sibutramina por paciente foi calculado considerando a média do custo dos tratamentos nas diferentes posologias, totalizando um custo médio anual de R$ 532,10. Não foram encontrados no SIGTAP procedimentos relacionados ao tratamento convencional, dieta e exercício físico, assim, estes custos foram considerados como nulos. O desfecho de efetividade considerado na avaliação foi a proporção de pacientes que alcançou a perda de pelo menos 10% do peso corpóreo (perda de peso clinicamente significante), obtida por meio da meta-análise de proporção dos estudos incluídos na revisão de Rucker et al., 2007 e no estudo de Halpern et al., 2002. Assim, a razão de custo-efetividade incremental foi de R$ R$ 3.130,00 para que um paciente alcance uma redução de pelo menos 10% no peso corpóreo, em relação ao tratamento convencional. No Dossiê Técnico elaborado pela Abeso, a razão de custo-efetividade incremental se mostrou favorável ao uso da sibutramina frente ao tratamento não farmacológico disponível no SUS (uma economia de R$ 602,35). Após a análise de sensibilidade, o tratamento da obesidade com sibutramina durante 12 meses permaneceu sendo uma estratégia dominante em 44,97% das simulações (menor custo e maior efetividade). Porém, no Dossiê Técnico, as incertezas e as limitações nos parâmetros e premissas adotados nestas avaliações, somados a impossibilidade de conferência e a reprodução dos cálculos utilizados, podem estar sub ou superestimando a estimativa obtida. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO No relatório elaborado pela SCTIE/MS, para estimar o custo do tratamento foram consideradas as apresentações farmacêuticas registradas na ANVISA, cápsulas de 10 e 15 mg. Os custos assumidos nessa análise foram restritos aos de aquisição do medicamento. Como não foram encontrados dados na literatura sobre a porcentagem de indivíduos que utilizam a posologia de 10 e 15 mg por dia, optou-se por fazer seis cenários, um no qual todos os indivíduos utilizavam a posologia de 10 mg por dia, outro em que todos os participantes utilizavam 15 mg/dia e mais um em que metade dos participantes utilizava a posologia de 10 mg. Finalmente, outros três, nos quais cada um excluía algum tipo de população com contraindicação (pacientes com doenças cardiovasculares, com diabetes e hipertensão arterial e com hipertensão descontrolada). A análise foi realizada para um horizonte temporal de cinco anos, assumindo-se um market share inicial de 30% para a sibutramina, com incrementos anuais no mesmo valor, chegando a 50% no quinto ano. Com isso, nestes seis cenários, a estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação da sibutramina estaria entre R$ 3,3 a R$ 4,3 bilhões no primeiro ano de incorporação e de R$ 22,7 a R$ 29,6 bilhões em cinco anos de incorporação. Após a utilização do menor preço de compra pública praticado em um período de seis meses no ano corrente, de dados mais recentes da população elegível e mantendo as demais premissas dos cenários anteriores, a estimativa de impacto orçamentário decorrente da incorporação da sibutramina estaria entre R$ 1,4 a R$ 1,7 bilhões no primeiro ano de incorporação e de R$ 9,3 a R$ 11,8 bilhões em cinco anos. Outros três cenários propostos, mantendo o preço e a população total atualizada, excluindo os pacientes que realizaram cirurgias de redução de estômago, pacientes sem perda de peso significativa, taxa de persistência e difusão de mercado de 100%, além de considerar somente pacientes sem doenças cardiovasculares (exceto hipertensão) ou pacientes sem diabetes e hipertensão arterial ou pacientes sem hipertensão arterial descontrolada, os valores foram R$ 6,4, R$ 5,6 e R$ 5,8 bilhões, respectivamente. No Dossiê Técnico elaborado pela Abeso, o impacto orçamentário em cinco anos variou de R$ 542,3 a R$ 902,5 milhões, considerando diferentes valores de efetividade. Variando a taxa de difusão e o maior e o menor valor de efetividade, os valores podem chegar a R$ 1,8 bilhões. Considerando os valores de eficácia da sibutramina, a redução na incidência dos casos de diabetes e descontando o valor da sibutramina, o impacto orçamentário variou de uma economia de R$ 769,5 milhões a R$ 2,9 bilhões. Contudo, no Dossiê Técnico da Abeso, as incertezas e as limitações nos parâmetros e premissas adotados na avaliação de impacto orçamentário, somados à impossibilidade de conferência e reprodução de alguns cálculos utilizados em sua elaboração, também podem estar sub ou superestimando a estimativa obtida, comprometendo a compreensão das consequências financeiras oriundas de uma provável incorporação da sibutramina no SUS. CONSIDERAÇÕES GERAIS As evidências disponíveis sugerem que o tratamento com sibutramina para a redução do peso representa ganhos clinicamente relevantes para pacientes com obesidade. No entanto, fatores como a baixa qualidade metodológica dos estudos, a tendência de reganho de peso ao longo do tempo e de publicação de resultados positivos, um número considerável de eventos adversos e a persistência de uso que ainda gera dúvidas, agregam incertezas quanto ao benefício atribuído à sibutramina. Embora disponível no Brasil, a sibutramina não possui mais autorização para comercialização em muitos países. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 1421 contribuições, sendo 38 técnico-científicas e 1383 contribuições de experiência e opinião. A maioria discordou totalmente com a recomendação da Conitec, sendo os principais argumentos a eficácia e a segurança da sibutramina, a condição incapacitante da obesidade e que agrega riscos para outras comorbidades e a ausência de alternativas no SUS para o tratamento farmacológico destes pacientes. A Abeso e a Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM) participaram da consulta pública e as suas considerações foram devidamente apreciadas e comentadas. RECOMENDAÇÃO FINAL Os membros da Conitec presentes na 86ª reunião ordinária, deliberaram por recomendar a não incorporação da sibutramina para o tratamento dos pacientes com obesidade. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 513/2020. DECISÃO não incorporar a sibutramina para o tratamento dos pacientes com obesidade, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 15, publicada no Diário Oficial da União nº 78, seção 1, página 221, em 24 de abril de 2020.