INTRODUÇÃO:

A bexiga neurogênica é um termo aplicado ao mau funcionamento da bexiga urinária e do esfíncter urinário, devido à disfunção neurológica que resulta de trauma, doença ou lesão interna ou externa. Alguns pacientes com disfunção neurogênica do trato urinário inferior apresentam sintomas que se relacionam com o armazenamento prejudicado de urina, como o aumento da frequência de micção, urgência urinária e incontinência urinária. PERGUNTA Qual a eficácia e a segurança da mirabegrona para disfunção de armazenamento em pacientes adultos com bexiga neurogênica? TECNOLOGIA Mirabegrona. EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Na busca de evidências foram recuperadas 121 referências, das quais três estudos foram incluídos, sendo um ECR e duas séries de casos. Quanto à qualidade metodológica, as séries de casos apresentaram alto risco de viés, enquanto o ECR apresentou risco de viés incerto, uma vez que o artigo não descreve como foi realizada a alocação e cegamento dos participantes e avaliadores. Os principais desfechos de eficácia foram volume cistométrico, volume residual, episódios de urgência, episódios de incontinência, número de absorventes, I-QoL e escore. Além destes, os estudos relataram também eventos adversos. Com relação ao volume cistométrico, mirabegrona 50 mg/dia apresentou aumento de 183,50 (DP=121,60) ml na linha de base para 238,81 (DP=150,56) ml após quatro semanas de tratamento. No grupo de pacientes que recebeu placebo houve redução de 210,44 (DP=135,34) ml na linha de base para 167,56 (DP=102,96) ml após 4 semanas de tratamento (p=0,016). Outros dois estudos relataram o desfecho, porém sem grupo comparador (séries de casos); nesses, a comparação do desfecho pós intervenção versus antes da intervenção não apresentou resultados significativos. Uma única série de caso avaliou o desfecho volume residual. De acordo com esse estudo, o volume residual foi 83,4 (92,2) mL na linha de base; de 56,8 (61,4) mL em quatro semanas; e de 78,8 (113,3) mL em 12 semanas. Não houve diferença dos valores de seguimento em relação à linha de base. Em comparação com placebo, a mirabegrona promoveu melhorar significativas em qualidade de vida e funcionalidade, após quatro semanas de estudo (p = 0,0013 e p=0,0001, respectivamente para os escores I-QoL e PPBC). Eventos adversos foram mais frequentes no grupo que recebeu mirabegrona. No entanto, os estudos não fornecem maiores detalhes quanto à diferença entre grupos. AVALIAÇÃO ECONÔMICA Considerando-se os custos da mirabegrona e o resultado de qualidade de vida fornecido por um dos estudos incluídos e dados de expectativa de vida global de pacientes com trauma de coluna, obteve-se a estimativa de anos de vida ajustados por qualidade (do inglês, Quality Adjusted Life Years ­ QALY) para esta população. Construiu-se um modelo determinístico comparando a mirabegrona e o placebo. Observou-se que mirabegrona, em dose de 50 mg, foi a estratégia dominada, com razão de custo-efetividade incremental de R$ 471,89/QALY/mês. Na análise de sensibilidade observou-se que, independentemente do ganho de utilidade promovido pela mirabegrona, esta sempre foi a estratégia dominada. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A análise de impacto orçamentário adotou a perspectiva do SUS e um horizonte temporal de cinco anos (2020-2024). O custo do tratamento limitou-se ao valor de aquisição dos medicamentos obtidos do Banco de Preços em Saúde. Dada a ausência de dados específicos para indivíduos com bexiga neurogênica, foram consideradas as quatro principais causas de bexiga neurogênica doença de Parkinson, esclerose múltipla, acidente vascular cerebral e danos na coluna vertebral. No cenário base, considerou-se a incorporação apenas da mirabegrona. Deste modo, a estimativa de impacto orçamentário, decorrente da incorporação da mirabegrona, após cinco anos, foi de R$ 11.273.255.511,53. Cenário alternativo foi elaborado considerando as porcentagens de uso dos agentes antimuscarínicos obtidas de uma publicação do Sistema de Saúde Inglês (NHS). Com isso, a estimativa de impacto orçamentário neste cenário decorrente da incorporação dos antimuscarínicos e mirabegrona seria de R$ 2.095.249.966,02 no primeiro ano de incorporação. Após cinco anos de incorporação esse valor seria de R$ 10.679.375.762,42 de reais. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO foram realizadas buscas no ClinicalTrials.gov e Cortellis™, a fim de localizar potenciais medicamentos para o tratamento de pacientes adultos com bexiga neurogênica. Não foram encontrados medicamentos nas fases de desenvolvimento clínico, contudo foi detectado a fesoterodina em estudo para pacientes pediátricos com incontinência urinária de causa neurológica. CONSIDERAÇÕES GERAIS Os estudos mostraram eficácia da mirabegrona no controle dos sintomas de incontinência, principalmente aumento do volume cistométrico, qualidade de vida (IQoL) e funcionalidade (PPBC) em pacientes com dano permanente de coluna vertebral e esclerose múltipla. Porém, cabe salientar que dois desses estudos eram séries de casos sem grupo comparador e um ECR com amostra pequena e com risco de viés incerto. Ademais o impacto orçamentário calculado foi superior a dez bilhões de reais após cinco anos da incorporação. Dessa forma, ainda não existe evidência suficiente que permita a recomendação da mirabegrona para pacientes com bexiga neurogênica. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR A Conitec, em sua 82ª reunião ordinária, no dia 09 de outubro de 2019, recomendou a não incorporação no SUS da mirabegrona para o tratamento da bexiga neurogênica. Além do aspecto financeiro, considerou-se, primordialmente, a ausência de benefício clínico significante e baixa qualidade metodológica dos estudos avaliados. CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas cinco contribuições, sendo três advindas do formulário de experiência e opinião e as outras duas, via formulário técnico-científico. Dentre as contribuições por experiência e opinião, duas discordaram da recomendação preliminar e uma não concordou nem discordou. Em relação as contribuições técnico-científicas, as duas discordaram sobre a recomendação preliminar. A Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar a sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL Os membros da Conitec presentes na 85º reunião ordinária, no dia 04 de fevereiro de 2020, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação no SUS da mirabegrona para o tratamento da disfunção de armazenamento em pacientes com bexiga neurogênica. DECISÃO Não incorporar a mirabegrona para tratamento da disfunção de armazenamento em pacientes com bexiga neurogênica, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 9, publicada no Diário Oficial da União nº 49, seção 1, páginas 187 e 188, em 12 de março de 2020.