Secuquinumabe como primeira etapa de terapia biológica para o tratamento da espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos

Año de publicación: 2019

INTRODUÇÃO:

Espondilite anquilosante faz parte de um conjunto de doenças denominadas espondiloartrites que se agrupam em função de semelhanças que apresentam em relação a aspectos genéticos, clínicos e de alterações estruturais ósseas aos exames de imagem. Nessas doenças inflamatórias parece haver uma forte associação com o antígeno leucocitário humano B27 (HLA-B27) e padrões de inflamação semelhantes, geralmente assimétrica, oligoarticular, artrite das articulações periféricas e sacroilíacas, espondilite, entesite, dactilite e uveíte. A Sociedade Internacional para a Avaliação de Espondiloartrites (da sigla em inglês – ASAS) elaborou critérios de classificação permitindo a divisão das espondiloartrites nas formas axial e periférica, incluindo, também, a avaliação de imagem por ressonância magnética nos critérios de classificação o que possibilitou o reconhecimento mais precoce da doença, antes da demonstração de alteração estrutural óssea por radiografia. Assim passa-se a considerar o termo espondiloartrite axial para abranger tanto fases mais precoces da doença (espondiloartrite axial não radiográfica), como estágios mais avançados (espondilite anquilosante). As manifestações típicas são lombalgia inflamatória, inflamação de articulações sacroilíacas, fadiga, rigidez da pélvis e coluna lombar, que podem estar associadas a inflamação das articulações e enteses periféricas. Na espondilite anquilosante o dano estrutural ósseo evolui para o enrijecimento das articulações, comprometimento de funcionalidade e movimento da coluna vertebral e caixa torácica. Manifestações sistêmicas são comuns com destaque para uveíte e doenças inflamatórias intestinais. Todas essas características têm alto impacto na qualidade de vida dos indivíduos, destacando-se a dor e o comprometimento da funcionalidade e produtividade como fatores importantes. O Ministério da Saúde elaborou em 2018 Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento da doença em que preconiza a utilização, como tratamento medicamentoso, de anti-inflamatórios não-esteroidais como principal conduta no tratamento da espondilite anquilosante, que, devido as mudanças recentes na classificação, serão consideradas nesse relatório como espondiloartrite, nos seus três componentes: axial não radiográfica; espondiloartrite radiográfica (espondilite anquilosante) e periférica. Ao termo “ativa” considera-se classificação baseada nos escores ASDAS > 2,1 ou BASDAI 4 e dor na coluna > 4 pela Escala Visual Analógica (EVA) de dor. Na eventual falha terapêutica a esses medicamentos institui-se, como conduta inicial, tratamento com agentes modificadores da doença biológicos da classe dos anti-TNF. Em casos de possíveis falhas terapêuticas a tratamentos com anti-TNFs é possível que se institua outro biológico anti-TNF ou secuquinumabe na espondilite anquilosante. O objetivo desse parecer é avaliar a evidência disponível sobre a conduta adotada atualmente pelo Ministério da Saúde em que se institui tratamentos com secuquinumabe, em espondilite anquilosante ativa, exclusivamente após falha terapêutica com pelo menos um curso de tratamento com um biológico anti-TNF.

PERGUNTA:

O Ministério da Saúde deve alterar a conduta atual preconizada no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para o tratamento de espondiloartrite axial não radiográfica e espondilite anquilosante com biológicos para também indicar o uso de secuquinumabe logo após falha com anti-inflamatórios não esteroidais ou com medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos ao invés de mantê-lo com indicação somente após a falha de tratamento com medicamentos biológicos da classe dos anti-TNFs? TECNOLOGIA: secuquinumabe1 (Cosentyx®).

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS:

A evidência atualmente disponível sobre eficácia e segurança de secuquinumabe para tratamento espondilite anquilosante se baseia em revisões sistemáticas de estudos controlados randomizados, entre as quais uma de boa qualidade metodológica, e em estudos controlados randomizados contra placebo com baixo risco de viés. De forma complementar foram avaliados estudos de comparação indireta entre medicamentos biológicos, metanálises em rede e estudos observacionais. Pode-se afirmar, com alto grau de confiança, que tratamentos por 16 semanas com secuquinumabe 150 mg por via subcutânea sem dose de ataque (esquema aprovado no Brasil) em grupo misto de adultos falhos a AINE ou a um curso de tratamento com agente biológico anti-TNF com espondilite anquilosante ativa (critérios de Nova Iorque) é mais eficaz, com diferença estatística, que placebo em relação à proporção de pacientes que respondem ao tratamento segundo os critérios ASAS20, ASAS40 e ASAS 5/6, mas não para a proporção de indivíduos que atingem remissão parcial da doença (ASAS remissão parcial). Somente atingem remissão parcial indivíduos que recebem doses de ataque tanto para esquemas de administração de doses de 150 mg ou 300 mg. Com menor grau de confiança afirma-se que as magnitudes dos efeitos nesses desfechos se mantêm por até quatro anos de tratamento com doses de 150 mg por via subcutânea. É alto o grau de confiança em que tratamentos com secuquinumabe 150 mg por via subcutânea sem doses de ataque durante 16 semanas sejam mais eficazes que placebo, com diferença estatística, na diminuição da atividade da doença (escore BASDAI) cuja magnitude atinge relevância clínica. Da mesma forma e com o mesmo grau de certeza, esse esquema de tratamento é mais eficaz quando se avaliam melhoras na capacidade funcional (BASFI) e qualidade de vida. Além disso, indica-se, com menor grau de confiança, que secuquinumabe tem efeitos benéficos no aumento da densidade mineral óssea, diminuição de sinais objetivos de inflamação como demonstradas em exame de imagem por ressonância magnética e na manutenção da inatividade da doença após 16 semanas de tratamento (escore ASDAS).

AVALIAÇÃO ECONÔMICA:

O demandante apresentou uma análise de custo-minimização na perspectiva do SUS, partindo do princípio que a efetividade e segurança das intervenções comparadas é equivalente. Nesse estudo assume-se que os medicamentos biológicos anti-TNFs (adalimumabe, certolizumabe, etanercepte, golimumabe e infliximabe), que atualmente constituem a conduta terapêutica após a falha com AINEs ou medicamentos modificadores da doença sintéticos, seriam equivalentes ao secuquinumabe nessa etapa do tratamento. Os valores selecionados para os medicamentos estão compatíveis com os praticados em compras públicas e as posologias dos tratamentos estão de acordo com as preconizadas no PCDT de espondilite anquilosante. Os cálculos dos custos dos tratamentos por ano estão corretos e o demandante considerou somente os custos de aquisição dos medicamentos na análise. Assim fazendo calcula e compara os custos dos tratamentos para cada medicamento por paciente por ano. Considerando os custos de tratamento com secuquinumabe por paciente por ano com valor de R$ 9.510,00 no primeiro ano e R$ 7.608,00 no segundo ano, o tratamento com esse medicamento geraria economias que variam entre R$ 3.264,00 a R$ 13.563,12 quando comparado aos custos de tratamentos com os biológicos anti-TNF.

AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO:

O demandante apresentou análise de impacto orçamentário incremental comparando dois cenários possíveis de utilização de secuquinumabe em espondilite anquilosante. No primeiro cenário (referência) o medicamento seria utilizado exclusivamente após falha de biológico anti-TNF, como ocorre hoje, e em um segundo cenário projetado, secuquinumabe seria utilizado tanto após falha de AINE ou MMD sintéticos quanto após falha a medicamento biológico anti-TNF. Foram incluídos somente os gastos diretos com o uso de medicamentos biológicos. Assim fazendo obtém-se impactos incrementais de -6 milhões no primeiro ano (economia) e de -21 milhões no segundo ano (economia), para um impacto orçamentário incremental durante cinco anos de -77 milhões de reais. Isso significa que oferecer secuquinumabe logo após a falha com anti-inflamatórios não esteroidais ou medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos em paridade com medicamentos biológicos anti-TNF representaria uma economia de 77 milhões de reais em cinco anos no tratamento de espondilite anquilosante.

CONSIDERAÇÃO FINAL:

Em função da comprovada eficácia e segurança de tratamentos com medicamentos biológicos anti-TNF em adultos com espondiloartrite axial não radiográfica, espondilite anquilosante e espondiloartrite periférica, inclusive em desfechos relacionados à remissão das doenças; em função da possibilidade de tratamento, com medicamentos anti-TNF, de colite ulcerativa e doença de Crohn, que são manifestações sistêmicas presentes nas espondiloartrites; considerando a extensa experiência clínica de utilização desses medicamentos nas espondiloartrites e as recomendações de utilização desses medicamentos como conduta inicial após falha de AINE ou MMCD sintéticos por Sociedades Médicas Internacionais, aliado à inexistência de estudos em que se demonstre a eficácia e segurança de secuquinumabe em indivíduos com espondiloartrite axial não radiográfica, grupo elegível para tratamento com MMCD biológicos, segundo Protocolo do Ministério da Saúde, entende-se que a utilização exclusiva de MMCD biológicos anti-TNF como conduta inicial após falha com AINE ou MMCD sintético, mantendo-se secuquinumabe como conduta após a falha de um biológico anti-TNF, na espondilite anquilosante, esteja de acordo com a melhor evidência disponível atualmente.

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC:

Os membros do Plenário presentes em sua 79ª reunião ordinária, no dia 03 de julho de 2019, indicaram que o tema seja submetido à Consulta Pública com recomendação preliminar de não incorporação de secuquinumabe na primeira etapa da linha de biológicos para tratamento de espondilite anquilosante.

CONSULTA PÚBLICA:

pela Consulta Pública n° 39/2019 foram recebidas 1.510 contribuições, sendo 147 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 1.363 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes. Foram recebidos 13 estudos, em sua maioria análises exploratórias e sínteses de estudos clínicos controlados randomizados, mas também estudos observacionais e análises não planejadas de subgrupos. Os principais tópicos elencados, em favor da utilização de secuquinumabe em primeira linha de tratamento, foram a suposta maior eficácia e magnitude de efeito relacionadas ao uso de secuquinumabe; a observação de maior duração de tratamento até a falha, início de efeito mais rápido e maior diminuição da progressão radiográfica em tratamentos com secuquinumabe em relação a anti-TNF. Outros pontos se relacionam a uma suposta maior segurança de secuquinumabe em relação à risco de reativação e novos casos de tuberculose em relação a anti-TNFs. Em outras contribuições, em que se declara discordância parcial, pleiteia-se a utilização de secuquinumabe em primeira linha nos casos contraindicados ao uso de anti-TNF. Submeteu-se também estudo de custo-efetividade, no qual secuquinumabe apareceu como tecnologia dominante em relação a todos os anti-TNF, no caso base e na maioria dos cenários alternativos. Em relação à evidência que já havia sido avaliada no relatório inicial, esses estudos não trazem informação adicional que pudesse alterar o entendimento inicial da Comissão. Sobre o estudo de custo-efetividade apontam-se várias limitações que possivelmente comprometam a interpretação do cenário base. No que diz respeito às contribuições recebidas pelo formulário de experiência e opinião, não se observam diferenças marcantes entre os depoimentos relacionados ao uso de secuquinumabe ou anti-TNF, tendo ambas as classes de medicamentos problemas e vantagens associadas ao uso. Entendeu, dessa forma, não houve argumentação suficiente para alterar a recomendação preliminar.

RECOMENDAÇÃO FINAL:

Os membros da CONITEC em 09/10/2019 deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação de secuquinumabe para espondilite anquilosante em primeira linha de tratamento após falha de medicamentos modificadores da doença sintéticos ou anti-inflamatórios não esteroidais, no SUS. Foi assinado o Registro de Deliberação n° 474/2019.

DECISÃO:

Não incorporar o secuquinumabe como primeira etapa de terapia biológica para o tratamento da espondilite anquilosante ativa em pacientes adultos, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 54, publicada no Diário Oficial da União nº 215, seção 1, página 195, em 06 de novembro de 2019.

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