INTRODUÇÃO:

A asma é uma doença crônica não transmissível, associada a inflamação crônica das vias aéras e a hiper-responsividade aos estímulos diretos e indiretos. Os sintomas variam na sua duração e intensidade, sendo alguns deles falta de ar, dor no peito, tosse e limitação do fluxo expiratório. No Sistema Único de Saúde são disponibilizados medicamentos para o tratamento da asma, de acordo com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas vigente. Um dos fenótipos é a asma alérgica, que ocorre em maioria na infância e está associada ao histórico de doença alérgica. A asma ainda pode ser classificada de acordo com a gravidade, sendo a grave aquela que requer altas doses de corticoide inalatório associado a beta-2 agonista de longa duração para prevenir o descontrole ou aquela que permanece não controlada mesmo com o tratamento. O omalizumabe, anticorpo monoclonal que se liga a IgE circulante, é indicado para esse grupo de pacientes que tem asma alérgica grave não controlada. PERGUNTA O omalizumabe é eficaz e seguro como terapia adicional ao tratamento padrão em pacientes diagnosticados com asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa duração, quando comparado a terapia padrão isolada? TECNOLOGIA Omalizumabe (Xolair®). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Segundo metanálise de baixa qualidade metodológica omalizumabe adicionado à terapia padrão em comparação a terapia padrão isolada resultou em melhora de 10% no volume expiratório forçado em um segundo (FEV1) após 4 meses de utilização com diferença estatisticamente significativa, o que representou um efeito de magnitude moderada (teste d de Cohen de 0,47); magnitude de efeito mantida após 24 meses de acompanhamento. Segundo revisão sistemática de qualidade moderada, o uso do medicamento está associado a uma diminuição das exacerbações clinicamente significativas (razão de taxas RR 0,74 IC 95% 0,55 a 1,00). Em três revisões sistemáticas de qualidade baixa a moderada a utilização do medicamento foi associada a uma discreta diminuição no número de hospitalizações. Em um dos estudos o número de pacientes que deveriam receber o tratamento para evitar uma hospitalização foi de 36 e em outro observou-se 0,5 menos hospitalizações após 12 e 24 meses. de tratamento (teste d de Cohen 0,36 e 0,48, respectivamente). Em estudo observacional identificou-se uma redução estatisticamente significativa no número de visitas a emergências em função do uso do medicamento emergência por qualquer causa (39,1% vs 27,6%, pré e pós-omalizumabe, p<0,0001). Houve também uma redução estatisticamente significativa no consumo de corticoides inalatórios e orais, assim como aferido em estudos observacionais, com uma magnitude entre 40 e 50%. AVALIAÇÃO ECONÔMICA O demandante realizou uma avaliação de custo-efetividade comparando os cenários terapia padrão e terapia padrão com a adição do omalizumabe. A razão de custo-efetividade incremental encontrada foi de R$ 39.161,00. Na análise de sensibilidade, o RCEI variou de R$ 15.559,00 a R$ 58.111,00. A avaliação econômica apresentou algumas limitações, como o desenho do modelo e suas transições, bem como terem sido considerados apenas os respondedores ao omalizumabe no braço de tratamento. MONITORAMENTO DO HORIZONTE tecnológico Foram encontrados três medicamentos com indicação para asma alérgica grave, sendo que nenhum deles atua na mesma via que o omalizumabe (benralizumabe, mepolizumabe e tezepelumabe). Também foram identificadas duas empresas com estudos em andamento fase 3 de biossimilares do omalizumabe. CONSIDERAÇÕES A evidência disponível é baseada em estudos clínicos randomizados, alguns abertos, e, em sua maioria, nos estudos observacionais que compararam período pré-omalizumabe e pós-omalizumabe. O omalizumabe adicionado a terapia comparado com a terapia padrão isolada demonstrou melhora nos desfechos avaliados (função pulmonar, hospitalização, exacerbações, resposta ao tratamento), porém a avaliação da qualidade dos estudos foi considerada baixa. A razão de custo-efetividade incremental foi de R$ 39.161,00 e o impacto orçamentário incremental no primeiro ano de aproximadamente R$ 71 milhões e R$ 481 milhões em cinco anos. Há limitações importantes na avaliação econômica e no impacto orçamentário que podem ter gerado uma subestimação dos valores. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR Durante a 80ª reunião da Conitec, o plenário discutiu aspectos como a baixa qualidade da evidência científica; a ausência de novas evidências de qualidade desde a última avaliação pela comissão; a presença de eventos adversos (inclusive a exacerbação da asma); e a subestimação da população que seria beneficiada pela tecnologia. Diante do exposto, a Conitec, em 08/08/2019, recomendou a não incorporação no SUS do omalizumabe para asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta2-agonista de longa duração (LABA). CONSULTA PÚBLICA Foram recebidas 274 contribuições técnico-científicas e 2.098 contribuições de experiência ou opinião, sendo a maioria (87,67%) discordante da recomendação preliminar da Conitec. As contribuições realizadas convergiam para os aspectos de efetividade da medicação, como a melhora dos sintomas clínicos da asma, controle da doença, diminuição de crises e exacerbações e consequentemente redução do número de hospitalizações. Além disso, ficou claro que o omalizumabe é um medicamento que deve ser indicado para uma população específica, na qual foi descartada toda e qualquer causa do não controle da doença. Estados que utilizam o omalizumabe relataram suas experiências positivas, assim como outros profissionais e pacientes, no que diz respeito ao controle da asma em grupos bem selecionados. Após a Consulta Pública, a Conitec entendeu que houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. RECOMENDAÇÃO FINAL Os membros da Conitec em 07/11/2019 deliberaram por recomendar a incorporação no SUS do omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório associado a um beta-2 agonista de longa ação. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 490/2019. DECISÃO Incorporar o omalizumabe para o tratamento de asma alérgica grave não controlada apesar do uso de corticoide inalatório (CI) associado a um beta-2 agonista de longa ação, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS, conforme a Portaria nº 64, publicada no Diário Oficial da União nº 251, seção 1, página 1417, em 30 de dezembro de 2019.