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INTRODUCCIÓN:

El meduloblastoma es un tumor embrionario del cerebelo que representa cerca del 63 % de los tumores embrionarios intracraneales de la infancia. La incidencia anual de meduloblastoma es de cinco casos por un millón habitantes. De acuerdo con los especialistas de EsSalud, en esta institución se presentan, aproximadamente, de 0 a 2 casos por año. Los pacientes con meduloblastoma pueden clasificarse en pacientes de riesgo estándar o de alto riesgo. Un paciente es considerado de alto riesgo si presenta alguna de las siguientes condiciones ser menor de tres años, tener resultados de citología de líquido cefalorraquídeo (CSF) positivos, tener macrometástasis o un tumor residual postquirúrgico igual o mayor a 1.5 cm2. La sobrevida a los cinco años en pacientes de alto riesgo es menor al 70 %. El tratamiento del meduloblastoma consiste en realizar una resección quirúrgica máxima seguida de radiación cráneo-espinal (CSI, por sus siglas en inglés) y quimioterapia adyuvante. Pese a los resultados favorables en la sobrevida global, este esquema de tratamiento presenta altas tasas de toxicidad y eventos adversos asociados a la CSI. Debido a la severidad y mayor frecuencia de eventos adversos en pacientes de menor edad, la CSI no es aceptable para el tratamiento de pacientes menores de tres años. Al retrasar o evitar el uso de CSI en estos pacientes, su sobrevida se reduce. Otra alternativa de tratamiento para los pacientes pediátricos con meduloblastoma recurrente es el trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH). La quimioterapia utilizada para que el paciente pueda recibir el TACPH se denomina quimioterapia de acondicionamiento. Los esquemas de acondicionamiento reportados en la literatura incluyen melfalán con ciclofosfamida, carboplatino con tiotepa y etopósido, entre otros. Actualmente, EsSalud cuenta con melfalán, ciclofosfamida, carboplatino y etopósido; los cuales pueden ser usados como esquema de acondicionamiento para el TACPH. No obstante, algunos especialistas de EsSalud consideran que los esquemas de acondicionamiento que incluyen tiotepa lograrían mejorar la sobrevida global y reducir la tasa de recidiva post-TACPH comparados con los otros esquemas de acondicionamiento sin tiotepa. Por lo tanto, se ha enviado al IETSI la solicitud de evaluación de la eficacia y seguridad del uso de tiotepa como parte de los esquemas de acondicionamiento para el TACPH en pacientes pediátricos con meduloblastoma.

OBJETIVO:

evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad del uso de tiotepa como parte del esquema de acondicionamiento para TACPH en pacientes pediátricos con meduloblastoma de alto riesgo. Al respecto, se identificaron cuatro ensayos clínicos (EC) fase II los cuales responden indirectamente a la PICO establecida en el presente dictamen preliminar. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Tiotepa Tiotepa es un agente alquilante polifuncional que interfiere con la replicación del ADN y la transcripción del ARN. Dentro del organismo, tiotepa es metabolizado y su principal metabolito es el N, N', N" trietilenofosforamida (TEPA, por sus siglas en inglés); el cual también es un agente alquilante, pero más inestable. En sistemas biológicos acuosos, con pH fisiológico, tiotepa penetra las células rápidamente y es metabolizado en TEPA interrumpiendo la fabricación de ADN. Los eventos adversos de tiotepa incluyen leucopenia, trombocitopenia y anemia pudiendo llegar hasta la supresión de médula ósea (Betcher y Burnham 1991). 

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de tiotepa en el tratamiento de pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma de alto riesgo, candidatos a trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas. Se realizó tanto una búsqueda sistemática como una búsqueda manual en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud que elaboran guías de práctica clínica (GPC) y evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS).

RESULTADOS:

En la presente sinopsis se describe la evidencia disponible según el tipo de publicación, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad Guías de práctica clínica, Evaluaciones de tecnologías sanitarias, Revisiones sistemáticas, Ensayos clínicos aleatorizados, Ensayos clínicos no aleatorizados.

CONCLUSIONES:

En la presente evaluación de tecnología sanitaria se presenta la evidencia recabada sobre la eficacia y seguridad de los esquemas de acondicionamiento que incluyen tiotepa, comparado con el esquema busulfán más melfalán, en pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma de alto riesgo, candidatos a trasplante autólogo de células progenitoras hematopoyéticas (TACPH). Se recolectó la evidencia de cuatro ensayos clínicos (EC) fase II que evaluaron esquemas de acondicionamiento, que incluyen tiotepa, en pacientes con pediátricos con meduloblastoma. El equipo técnico del IETSI valoró los siguientes aspectos i) El meduloblastoma de alto riesgo es una neoplasia infrecuente en población pediátrica ii) La evidencia disponible está limitada a cuatro EC fase II; cuyos resultados en el largo plazo son variables entre sí iii) La ausencia de estudios que comparen esquemas de acondicionamiento, que incluyen tiotepa, con otros esquemas de acondicionamiento no permiten formular conclusiones sobre la superioridad de tiotepa iv) actualmente ESSALUD dispone de otras alternativas, como ciclofosfamida y melfalán, para el acondicionamiento previo al TACPH. Por todo lo mencionado, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, no aprueba el uso de tiotepa como parte de los esquemas de acondicionamiento en pacientes pediátricos con diagnóstico de meduloblastoma al alto riesgo, candidatos a TACPH.