Eficacia y seguridad de erlotinib en pacientes adultos con cáncer de pulmón de células no pequeñas, metastásico o irresecable, con mutación del gen receptor del factor de crecimiento epidérmico, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia

Año de publicación: 2019

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de pulmón continúa siendo la primera causa de muerte por neoplasia maligna en el mundo. En el Perú, el cáncer de pulmón es la décima causa de muerte entre todas las enfermedades y la segunda causa de muerte entre todos los cánceres. En el contexto del Seguro Social de la Salud del Perú (EsSalud), en 2015 se diagnosticaron 1,828 casos nuevos de cáncer de pulmón, lo que representa el 73% de todos los casos nuevos de cáncer de pulmón diagnosticados en todo el país en ese año. El cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) es el tipo más común de cáncer de pulmón (alrededor del 72%).

Este generalmente se diagnostica en las últimas etapas de la enfermedad:

21% de los pacientes presentan enfermedad localmente avanzada (estadio IIIB) y 48% enfermedad metastásica (estadio IV) al momento del diagnóstico. El pronóstico para los estadios avanzados es desfavorable, estimándose una tasa de supervivencia general a 5 años de 7 a 9% y de 2 a 13% para los estadios IIIB y IV, respectivamente. Debido a ello, el principal objetivo del tratamiento del CPCNP avanzado o metastásico es prolongar la sobrevida y mantener la calidad de vida durante el mayor tiempo posible, minimizando al mismo tiempo los eventos adversos debido al tratamiento. La identificación de mutaciones en genes codificadores de señales que intervienen en la proliferación celular y rigen la formación del tumor, como el gen de la tirosina quinasa (TK) del receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR, por sus siglas en inglés), ha llevado al desarrollo de agentes que se dirigen a vías moleculares específicas en las células neoplásicas. De ahí que, hoy en día, los inhibidores de la TK del EGFR (de aquí en adelante llamados TKI), como erlotinib, constituyan el tratamiento estándar de primera línea para el CPCNP avanzado o metastásico con mutación positiva para la TK del EGFR (de aquí en adelante llamado EGFR). En EsSalud, los pacientes con CPCNP metastásico o irresecable disponen de erlotinib como tratamiento de primera línea para los casos con mutación positiva para EGFR; sin embargo, existe un grupo de pacientes quienes reciben tratamiento con quimioterapia antes de ser diagnosticados con mutación positiva para EGFR. En este grupo de pacientes, los médicos especialistas de la institución sostienen que erlotinib, como tratamiento de segunda o mayor línea, sigue siendo una opción de tratamiento beneficiosa.

OBJETIVO:

evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia.

Tecnología Sanitaria de Interés:

Erlotinib: Erlotinib es un inhibidor de la tirosina quinasa del receptor del factor de crecimiento epidérmico humano tipo 1. La potente efectividad de erlotinib para bloquear la señal mediada por el EGFR en los tumores con mutación positiva del EGFR, se atribuye a la estrecha unión de erlotinib al lugar de unión del ATP en el dominio quinasa mutado del EGFR. Debido al bloqueo de la cascada de señales por debajo del receptor, se detiene la proliferación celular y se induce la muerte celular a través de la ruta intrínseca de apoptosis (European Medicines Agency 2019).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Se utilizó la base de datos The Cochrane Library, PubMed, LILACS y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos controlados y aleatorizados.

RESULTADOS:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia.

CONCLUSIONES:

El presente dictamen tuvo como objetivo evaluar la mejor evidencia disponible hasta julio de 2019, con relación a la eficacia y seguridad de erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen del EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Nuestra revisión encontró limitada evidencia de alta calidad que evalúa la eficacia y seguridad de erlotinib en comparación con la quimioterapia en pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación positiva para EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Sin embargo, la evidencia indirecta procedente de dos ECA de fase III con erlotinib como tratamiento de primera línea (estudios pivotales EURTAC y OPTIMAL), sugiere que los pacientes con mutaciones sensibilizadoras del EGFR obtienen mayores beneficios con erlotinib, en comparación con la quimioterapia, en términos de un mejor perfil de seguridad y calidad de vida. Además, la evidencia de estudios observacionales con erlotinib como tratamiento de segunda o tercera línea, sugiere que los efectos de erlotinib no se ven influenciados con el estado funcional de pacientes y las líneas de quimioterapia previas. Brevemente, los resultados del estudio OPTIMAL mostraron que la quimioterapia se asoció con una mayor tasa de EA severos (65% frente a 17%; p<0.0001), EA serios relacionados al tratamiento (14% frente a 2%; p<0.005), reducción de dosis debido a EA (53% frente a 6%; p<0.0001) y discontinuación debido a EA (6% frente a 1%; valor de p no significativo). Además, la evaluación de la calidad de vida y los síntomas del cáncer de pulmón, medidos con los cuestionarios FACT-L y LCS, respectivamente, mostraron que los pacientes que recibieron erlotinib tuvieron una mejora significativa en su FACT-L total (p<0.0001) y puntuaciones de LCS (p<0.0001), en comparación con los que recibieron quimioterapia. Por su parte, los resultados del estudio EURTAC fueron consistentes con el estudio OPTIMAL en cuanto al mejor perfil de seguridad con erlotinib. Este estudio no reportó resultados sobre la calidad de vida. En ese sentido, a pesar de que erlotinib no ha demostrado prolongar la sobrevida global de los pacientes, los resultados de ambos estudios muestran que erlotinib, en comparación con la quimioterapia, ofrece la ventaja de una mejor calidad de vida y un menor riesgo de eventos adversos significativos. Estos hallazgos son consistentes con las recomendaciones de la guía de la ESMO, en donde se recomienda fuertemente el uso de erlotinib en todos los pacientes con CPCNP metastásico, con mutación EGFR, independientemente de la línea de tratamiento, siempre que el paciente no haya recibido previamente un TKI. Con ello, y considerando la plausibilidad biológica de la efectividad de erlotinib, la amplia experiencia de uso de erlotinib a nivel institucional y la opinión favorable por parte de los médicos especialistas de la institución, el equipo evaluador del IETSI encuentra suficientes argumentos técnicos para apoyar el uso de erlotinib en pacientes con CPCNP metastásico o irresecable, con mutación CPCNP, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia. Este grupo de pacientes, quienes reciben regímenes de quimioterapia debido al diagnóstico tardío del estado de mutación del EGFR, son candidatos a recibir erlotinib dada la alta probabilidad de respuesta al tratamiento y los beneficios clínicos que ofrece en pacientes con mutaciones sensibilizadoras del EGFR. Por lo expuesto, el IETSI aprueba el uso de erlotinib para el tratamiento de pacientes adultos con CPCNP, metastásico o irresecable, con mutación sensibilizadora del gen EGFR, tras fallo a al menos una línea de quimioterapia, según lo establecido en el Anexo 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. La continuación de dicha aprobación está sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo. La presente evaluación reemplaza la decisión expuesta en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria Nº 003-SDEPFyOTS-DETS IETSI-2015.

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