INTRODUCCIÓN:

El cáncer de próstata es el segundo cáncer más frecuente entre hombres a nivel mundial. El estadiaje clínico de la enfermedad se basa en la clasificación TNM (T tumor, N compromiso ganglionar, y M metástasis), que en estadios avanzados, pueden invadir estructuras adyacentes o tener metástasis a distancia a nivel óseo o visceral como pulmón, hígado, pleura o glándula suprarrenal. El tratamiento sistémico se basa en la terapia de deprivación de andrógenos. Sin embargo, cuando la enfermedad progresa se conoce como cáncer de próstata resistente a la castración (CPRC) y puede presentar metástasis al esqueleto óseo y a estructuras viscerales.  El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con docetaxel y mitoxantrona que pueden ser usados como agentes quimioterapéuticos en pacientes con CPRC metastásico. Además, se dispone de acetato de abiraterona que fue aprobado para uso en EsSalud en pacientes con CPRC metastásico excluyendo a aquellos con metástasis viscerales, por lo cual es necesario evaluar si existen otras opciones que puedan ser utilizadas en el tratamiento de estos pacientes.

OBJETIVO:

Evaluar la mejor evidencia disponible sobre la eficacia y seguridad de acetato de abiraterona o enzalutamida, en pacientes con cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa. TECNOLOGÍAS SANITARIAS DE INTERÉS Acetato de Abiraterona o Enzalutamida Los aspectos generales de acetato de abiraterona se describen con mayor detalle en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N° 036-SDEPFyOTSDETS-IETSI-2016. Se describen las características más relevantes de la tecnología sanitaria de interés. Acetato de abiraterona es un inhibidor selectivo de la enzima 17α-hidroxilasa/C17,20- liasa (CYP17) que interviene en la síntesis de andrógenos en los tejidos testiculares, suprarrenales y tejidos prostáticos tumorales reduciendo la concentración sérica de testosterona y otros andrógenos hasta niveles inferiores a los obtenidos con agonistas de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) o con orquiectomía (European Medicines Agency 2016).

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica exhaustiva y jerárquica de la literatura biomédica para evaluar la eficacia y seguridad de acetato de abiraterona o enzalutamida en pacientes con cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa. Previamente, para describir la tecnología sanitaria de interés, se revisó la información de etiqueta disponible por entes reguladores y normativos de autorización comercial como la FDA en Estados Unidos, EMA en Europa, y DIGEMID en Perú.

RESULTADOS:

Se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica, sin restricción temporal ni de idioma, relacionada al uso de enzalutamida o acetato de abiraterona comparados con la mejor terapia de soporte en pacientes adultos con diagnóstico de cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa. En la presente sinopsis se reporta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión; no obstante, a la fecha no se ha publicado un ECA acerca de las tecnologías evaluadas que incluya a la población de interés.

CONCLUSIONES:

A la fecha no se dispone de evidencia que compare directamente a abiraterona y enzalutamida, por lo que, no se puede establecer la superioridad a favor de unas de las dos tecnologías. Tres GPC identificadas (EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG 2019, ESMO 2015, ASCO 2014) consideran a abiraterona o enzalutamida como alternativas de tratamiento en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa. La guía de la NCCN brinda recomendaciones a favor de ambas tecnologías evaluadas para la población de la pregunta PICO de interés. Ninguna de las GPC pone por encima a alguna de las tecnologías evaluadas. Por su parte, las ETS identificadas concuerdan en considerar que tanto abiraterona como enzalutamida son una alternativa de tratamiento en pacientes con CPRC metastásico que han progresado a la quimioterapia. Así la ETS de CADTH menciona que abiraterona es el estándar de tratamiento en este grupo de pacientes, además que tanto abiraterona como enzalutamida tienen el mismo precio y similar eficacia, por lo que existiría una diferencia mínima en la costoefectividad incremental a favor de enzalutamida que puede ser modificada hacia una u otra por cambios en el precio de la tecnología. Lo anterior es importante, debido a la diferencia de precios que tienen las tecnologías en el Perú y que favorecería a abiraterona (aun sumando el precio mínimo que tiene prednisona) cuyo precio es diez veces menor que enzalutamia. Por su parte el NICE recomienda a abiraterona y enzalutamida en pacientes con CPRC metastásico que han progresado durante o después de un régimen de quimioterapia a base de docetaxel solo si el fabricante aplica un descuento al precio del medicamento. Ninguna de las ETS descrita establece recomendaciones específicas para los pacientes con CPRC metastásico visceral que han progresado a la quimioterapia. La evidencia más cercana sobre el uso de abiraterona en la población incluida en la pregunta PICO del presente dictamen, es el ECA COU-AA-301, el cual incluyó un subgrupo de pacientes con cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa. El análisis por subgrupos dentro de un análisis interino que se realizó en el estudio COU-AA-301 y AFFIRM, reporta que solo abiraterona (COU-AA-301) obtuvo una reducción significativa en la tasa de riesgo instantánea para muerte en pacientes portadores de metástasis visceral desde el reclutamiento. Ninguno de los estudios reportó resultados de otros desenlaces para el subgrupo de pacientes que forman parte de la pregunta PICO de interés. En consecuencia, la evidencia proveniente del análisis por subgrupos (que puede ser considerado como exploratorio ya que el estudio no fue diseñado para evaluar diferencias en esta subpoblación) del estudio COU-AA-301, sugiere que existiría un beneficio neto por parte de abiraterona, en nuestra población de interés. Asimismo, se debe tener la información presentada en la RS de De Nunzio et al. donde a partir de las notificaciones europeas de eventos adversos se encontró un mayor porcentaje de eventos adversos que fueron fatales en el grupo de pacientes que recibió enzalutamida (18 %) vs. abiraterona (14 %), lo cual genera incertidumbre acerca del balance riesgo-beneficio de enzalutamida. Por lo expuesto, el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso fuera del petitorio de acetato de abiraterona, en pacientes con cáncer de próstata metastásico visceral resistente a la castración con progresión a quimioterapia previa, según lo establecido en el Anexo N° 1. No se aprueba el uso de enzalutamida para la condición clínica en mención. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación. Así, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a la evaluación de los resultados obtenidos y de nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.