Uso de suero anti SARS-COV-2 de convalecientes para el tratamiento de pacientes con COVID-19

Año de publicación: 2020

INTRODUCCIÓN:

El plasma de convalecientes también llamado inmunoterapia, es usualmente elegido cuando no existen medicamentos específicos o vacunas disponibles para casos de infecciones emergentes. Un meta-análisis realizado por Mair-Jenkins et al., mostró que la mortalidad se redujo después de la administración de varias dosis de plasma de convalecientes en pacientes con infecciones respiratorias severas y sin eventos adversos o complicaciones después del tratamiento (Mair-Jenkins J 2015). Otro metaanálisis publicado por Luke et al., identificó ocho estudios que incluyeron a 1703 pacientes con neumonía por la influenza del 1918 (gripe española) desde 1918 a 1925 y que recibieron una infusión de productos sanguíneos de convalecientes de influenza, mostraron una reducción absoluta del 21% (IC 95%: 15–27; p<0·001) en la tasa de mortalidad cruda con un bajo riesgo de sesgo (Luke TC 2006). Sin embargo, es menester tomar en cuenta que estas revisiones padecen de limitaciones importantes relacionadas con el diseño de los estudios incluidos; la mayoría se trataron de series de casos, cuyos resultados, en muy pocos casos, fueron comparados con otra serie que no recibió la transfusión de plasma de convalecientes (PC), además de que existe gran heterogeneidad en la gravedad de los casos, la administración del PC y los desenlaces medidos. Aun así, estos hallazgos previos han motivado el uso del PC en el tratamiento de la actual pandemia por SARS-CoV-2, específicamente en China. Al respecto, en una nota de prensa el director del departamento de enfermedad infecciosas de Pekín, señaló que se ofreció terapia con plasma de convalecientes a 245 pacientes con COVID-19 y 91 pacientes mostraron mejoría clínica de síntomas (Xinhuanet. 2020). Esta información dio pie al inicio de ensayos tanto en China como en Estados Unidos. Recientemente se ha publicado una comunicación preliminar de una serie de cinco casos y otro reporte de diez pacientes, disponible en internet pero sin revisión por pares.

SERIES DE CASOS:

Shen et al. Treatment of 5 Critically Ill Patients WithCOVID-19 With Convalescent Plasma (Shen C 2020): Este estudio se realizó en un hospital de China desde el 20 de enero hasta el 25 de marzo del 2020. El objetivo de este estudio fue describir la experiencia clínica del uso del PC en pacientes críticamente enfermos con COVID-19. Los pacientes diagnosticados con COVID-19 confirmado con la prueba cuantitativa de reacción en cadena de la transcriptasa-polimerasa reversa (qRTPCR) eran elegibles para recibir tratamiento con plasma de convalecientes si cumplían con los siguientes criterios: 1. Tenían neumonía severa de rápida progresión y alta carga viral persistente a pesar del tratamiento antiviral 2. PAO2/FIO2 como fracción de oxígeno inspirado) y 3. Estuvieron o estaban con ventilación mecânica. Duan Kain et al. The feasibility of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 patients: a pilot study (ChiCTR2000030048) (Duan K 2020:. Este estudio fue realizado en tres hospitales de China desde el 23 de enero hasta el 19 de febrero del 2020 y tenía como objetivo explorar la factibilidad del tratamiento con PC en 10 pacientes catalogados como casos severos de COVID19 según las guías de la OMS. El desenlace primario era la seguridad de la transfusión del PC. Los desenlaces secundarios fueron la mejora de los síntomas clínicos, los parámetros de laboratorio y radiológicos dentro de los tres días después de la transfusión del PC. La mejora de los síntomas se definió como la normalización de la temperatura, alivio de la disnea y normalización de la saturación de oxígeno y la mejora radiológica como diferentes grado de resolución de lesiones pulmonares. Los síntomas clínicos se registraron diariamente por el médico. Las pruebas en sangre y bioquímica se realizaron cada 1-2 días. El ARN de SARS-CoV-2 se detectó cada 2-3 días y las TAC pulmonares se repitieron cada 3-5 días. Cao Bin et al.

Convalescent plasma for the treatment of common COVID19:

a prospective randomized controlled trial (Bin 2020): Este ECA auspiciado por un hospital en China tiene como objetivo explorar los efectos del uso de plasma anti-COVID-19 en el tratamiento de pacientes infectados con COVID-19. Se planea reclutar a 50 pacientes con neumonía por COVID-19, quienes serán aleatorizados en dos grupos. El grupo experimental recibirá el tratamiento convencional (sintomáticos, antibacterianos, antiviral) combinado con la administración de plasma anti- COVID-19 y el grupo control recibirá solo tratamiento convencional. Los pacientes serán evaluados hasta el día 28 del estudio. Este estudio tiene previsto ser terminado en agosto del 2020. Guojun Zhang et al. Study on the application of convalescent plasma therapy in severe COVID-19 (Guojun Zang 2020).: Este estudio será realizado en China y tiene como objetivo evaluar los efectos del uso del plasma en pacientes infectados con COVID-19 y enfermedad severa. Se planea reclutar a 30 pacientes. Se recogerá información respecto a la temperatura, detección del virus, exámenes de laboratorio, estancia hospitalaria, mortalidad y eventos adversos. Zhang Dingyu et al. A randomized, double-blind, parallel-controlled, trial to evaluate the efficacy and safety of anti-SARS-CoV-2 virus inactivated plasma in the treatment of severe novel coronavirus pneumonia patients (COVID-19) (Dingyu 2020).: Este estudio será realizado en China y tiene como objetivo evaluar los efectos del uso del plasma anti- SARS-CoV-2 en pacientes infectados con COVID-19 y enfermedad severa. Se planea reclutar a 100 pacientes. Se recogerá información respecto a la mejora clínica de los síntomas (definida como una reducción de dos puntos en una escala de 6 puntos, mejora de los síntomas principales (sibilancias, tos, esputo, etc.), tiempo de ingreso en la UCI y mortalidad a los 14 y 28 días.

ANÁLISIS:

Recientemente, se han hecho disponibles dos reportes de pacientes tratados con PC. Uno de ellos corresponde a una comunicación de cinco pacientes publicada por Shen et al. el 27 de marzo del 2020 en la revista JAMA y el más reciente es un reporte de un estudio publicado por Duan et al. en internet sin revisión por pares. El reporte de Duan et al. incluyó a diez pacientes con neumonía severa por COVID-19 y su principal objetivo fue evaluar la factibilidad y seguridad de la transfusión de PC. Solo se reportó un evento de enrojecimiento facial en un paciente, mientras que el resto de los pacientes recibieron la transfusión sin mayores percances. Además, se reportaron algunos desenlaces clínicos y de laboratorio al tercer día de la transfusión. Solo tres de 10 pacientes estaban en VM y el resto recibía oxigenoterapia de manera no invasiva o no recibía oxigenoterapia (dos pacientes). La administración del PC se realizó después de una mediana aproximada de 10 días desde la hospitalización y al cabo de tres días, dos pacientes fueron retirados de la VM. Se reportó de manera general que hubo mejoras en los síntomas y marcadores inflamatorios.

CONCLUSIÓN:

A la fecha, la información más detallada sobre el uso del plasma de convalecientes en el tratamiento del COVID-19, proviene de una pequeña serie de casos. Los pacientes estaban en estado crítico cuando recibieron PC, pero lo hicieron después de 10 a 20 días del ingreso hospitalario, tiempo en el cual venían recibiendo tratamiento con varios antivirales y corticoides. Esta comunicación breve describió los resultados observados en el lapso de 12 días, en el que varios parámetros de laboratorio y clínicos mejoraron, como el aclaramiento el virus, mejora de la oxigenación y disminución de biomarcadores inflamatorios. Sin embargo, debido a la falta de controles, es incierto si estos pacientes habrían mejorado sin la transfusión del PC. Todos los pacientes fueron tratados con múltiples agentes y no es posible por tanto determinar si la mejora observada podría deberse a otros tratamientos aparte del PC. La transfusión del PC fue administrada entre 10 a 20 días después del ingreso hospitalario, por lo que no se puede determinar si otros tiempos de administración hubieran resultado en diferentes desenlaces. Además, se desconoce el impacto que tendría el PC en la mortalidad de los pacientes. Por otro lado, un reciente reporte aun no revisado por pares, reporta la experiencia del uso de PC en diez pacientes, pero a muy corto plazo (3 días). En este estudio no se observaron efectos adversos hasta tres días después de la transfusión. Otro objetivo fue evaluar la factibilidad de realizar esta terapia, la cual implicaba el proceso de obtención de la sangre de donantes, la obtención del plasma y la determinación de los títulos de anticuerpos. Sin embargo, sus resultados clínicos son menos informativos. No existe una medición clara de la mejora de síntomas, se observó una modesta mejoría en términos de oxigenoterapia invasiva y solo la mitad de pacientes logro aumento de los anticuerpos neutralizantes luego de la transfusión. Se necesita de estudios aleatorizados para conocer la dosis optima y el momento de su administración, la cinética de la viremia y su relación con los anticuerpos neutralizantes, así como los beneficios clínicos relevantes de la terapia con PC. Se ha constatado que, desde la última revisión de este tratamiento, se han registrado dos ensayos en la página de govtrial, los que están descritos en la tabla 1, aun no se encuentran en proceso de reclutamiento y tiene probable fecha de culminación en diciembre del 2022. Por lo tanto, se mantiene la conclusión de la versión original del presente reporte breve, publicada el 19 de marzo del 2020, donde se estipula que a la fecha no se tiene evidencia científica que ayude a sustentar una recomendación a favor del uso de PC en el tratamiento de pacientes COVID-19. Sin embargo, la experiencia del uso de este tipo de terapia en epidemias previas de enfermedades respiratorias previas, los datos alentadores de series de casos en pacientes COVID-19 y la plausabilidad biológica, hace que sea menester continuar con la investigación de este tipo de tratamiento, especialmente en la forma de ensayos clínicos comparados. En el Perú, la realización de este tipo de ensayos clínicos es posible dada la infraestructura clínica instalada y la presencia de investigadores con amplia experiencia en investigación clínica. La confluencia de la necesidad de encontrar tratamientos eficaces y seguros para el tratamiento de esta enfermedad sin opciones terapéuticas específicas a la fecha, con las capacidades locales ya instaladas para hacer investigación clínica y la disposición política de las instituciones nacionales con responsabilidad en cuidar la salud de la población, pueden hacer posible que este tipo de investigaciones se realicen con la prontitud requerida en favor de la sociedad.

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