INTRODUCCIÓN:

La pandemia del COVID-19 representa un reto no precedente para todos los sistemas de salud en el mundo. En el Perú, se prevé una limitación en la disponibilidad de recursos médicos conforme se incremente el número de afectados, así como de su severidad. Entre estos recursos importantes se incluyen los ventiladores mecánicos, necesarios en el tratamiento de esta enfermedad con compromiso respiratorio significativo. Una medida importante es optimizar el uso de los ventiladores mecánicos mediante la cancelación de las cirugías electivas y la adquisición de más unidades. Sin embargo, estas medidas no parecen que sean suficientes y por ello varios centros en el mundo contemplan el uso de un ventilador en más de un paciente. A continuación, se expone la información disponible de esta técnica y su relevancia en el contexto nacional.

OBJETIVO:

Determinar si era posible modificar de manera rápida un ventilador en la emergencia para ser usado por cuatro pacientes de manera simultánea. Se usó el ventilador (840 Series Ventilator; Puritan-Bennett) y se agregaron en paralelo los simuladores de pulmones hasta que el ventilador estuviera ventilando el equivalente a cuatro adultos.

RESULTADOS:

En control de presión (25 mm H2O), el VT promedio fue de 1,884 ml (aproximadamente 471 ml por simulador de pulmón) con un promedio de 30.2 L/min (7.5 L/min por simulador de pulmón). En control por volumen (2 L), el promedio de la presión pico fue 28 cm H2O y la ventilación por minuto fue 32.5 L/min total (8.1 L/min/ simulador de pulmón). Este fue un estudio piloto realizado en un simulador y por ello solo se pudo demostrar la física de la ventilación. No se pudo evaluar si la oxigenación era adecuada ni el potencial daño pulmonar asociado con la ventilación. Se presume que la ventilación era igual para todos los simuladores de pulmón y con supuesta respuesta fisiológica pulmonar normal. Se destacó que existen puntos importantes por resolver relacionados con la fisiopatología pulmonar. Por ejemplo, un paciente con asma y con mayor resistencia puede no recibir igual ventilación con este sistema. Igualmente, se desconoce cuál fue el volumen entregado a los pulmones de prueba de manera individual y se mencionó que el desarrollo de técnicas de medición cuantitativas del VT individual transferido podrían incrementar los esfuerzos de la investigación. ANÁLISIS El interés en ventilar múltiples pacientes con un ventilador ha sido un concepto estudiado por varios investigadores con el propósito de expandir el acceso a ventiladores mecánicos en épocas de un incremento de esta necesidad y poca disponibilidad. La situación actual de la pandemia del COVID­19 representa una situación de crisis de mayor magnitud que ha hecho resurgir el concepto de la ventilación múltiple. Este concepto fue inicialmente estudiado por Neyman et al en 2006, el cual fue un estudio piloto que mostro únicamente los conceptos físicos de la ventilación en simuladores simples de pulmón. No brindo información útil del manejo de la ventilación como el volumen tidal (VT) en cada pulmón y las presiones. Posteriormente, Paladino et al en 2013 replico el estudio en ovejas de 70 kilos cada uno y completamente sedadas. Aunque reportaron que las ovejas permanecieron hemodinámicamente estables (medidos con presión arterial y frecuencia cardiaca), se observaron cambios en el intercambio de gases (hipoxemia e hipercarbia) que requirieron constantes cambios de postura de las ovejas a fin de normalizarlas. Posteriormente, Branson et al 2012 mostro en un estudio que utilizo modelos de pulmón, que el VT variaba según cambios en características del modelo pulmonar, específicamente la resistencia y la compliance. El avance del desarrollo de este concepto a puesto al descubierto los problemas y limitaciones de esta técnica. Recientemente, varias organizaciones americanas relacionadas con cuidados críticos, anestesiología y neumología, han manifestado su posición de no recomendar el uso de la ventilación múltiple con un solo ventilador debido a problemas fisiológicos, técnicos y de seguridad. Entre las razones más importantes señaladas destaca que con el equipo disponible es imposible el manejo individual de cada paciente; que, aunque pacientes con características semejantes hayan iniciado la ventilación mecánica, el proceso de recuperación o deterioro clínico puede diferir entre ellos, situación que amerita ajustes individualizados de la mecánica ventilatoria. Respecto a este aspecto, no existe en la actualidad elementos de monitoreo individual; todos las alarmas y parámetros de ventilación indicados, corresponden al promedio de los pacientes. El incremento de más circuitos puede agregar más errores en el manejo del ventilador y se requiere de monitoreo externo adicional ya que el ventilador monitorea la presión y los volúmenes promedio y no de cada uno. Al compartir un mismo ventilador existe alto riesgo de contaminación cruzada y la eficacia de los filtros no está demostrada en caso de ventilación múltiple. Por último, ante la eventualidad de un paro cardiaco en un paciente, se requiere retirar la ventilación de los demás pacientes y con cuidado de no generar aerosoles del virus y poner en riesgo al personal de la salud. Igual, tomando las precauciones, esta parada de la ventilación podría alterar la dinámica de la oferta ventilatoria a los otros pacientes Finalmente, existen problemas éticos. Si bien el ventilador puede salvar la vida de un paciente, usándolo con más de un paciente se aumenta el riesgo de falla de un tratamiento crítico en todos ellos. Esta situación impone una enorme carga en el médico tratante que debe decidir en ofrecer una técnica que puede salvar la vida a un paciente rescatable o someter a más pacientes a un tratamiento deficiente y consecuentemente la muerte.

CONCLUSIONES:

El ensayo animal de Paladino et al usaron 4 ovejas anestesiadas y observaron diferencias en el intercambio de gases, a pesar de la ausencia de enfermedad pulmonar. Se observaron hipoxemia e hipercarbia cada hora y los animales tuvieron que ser cambiados de posición con el fin de ofrecer una ventilación más uniforme. Limitaciones al concepto son numerosos. Ellos incluyen a la incapacidad de monitorear a los sujetos de manera individual; incapacidad de proveer oxigeno inspirado separado, VT y PEEP basados en la patología pulmonar; riesgo de contaminación cruzada en infecciones febriles y la necesidad de entrenamiento de personal en la nueva metodología. Los métodos para implementar la ventilación múltiple señalados requieren que se cumplan condiciones específicas que incluyen un centro altamente especializado con disponibilidad de especialistas, así como con capacidad de inversión en otros aspectos como acondicionamiento de espacios, adquisición de material extra con el objeto de mejorar el monitoreo, entrenamiento de personal, disponibilidad de personal calificado las 24 horas y siete días a la semana. Además, solo estaría indicado cuando se hayan agotado todas las posibilidades incluyendo el bolseo manual y solo podría ser utilizado por un breve tiempo para luego pasar a un ventilador individual. Éticamente, se debe reconocer que la estrategia de un ventilador compartido no es una práctica de cuidado médico estándar. Aunque el sentimiento de enfrentar una situación de crisis como el de la pandemia del COVID-19 parece loable, la información disponible revela problemas e incertidumbres que en vez de salvar la vida de un paciente se ponga en riesgo a todos los pacientes conectados al ventilador compartido. Así, con la información técnica al momento disponible, no es posible sustentar una recomendación a favor de ventilador compartido para tratar pacientes COVID-19.