Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: cáncer de piel

Año de publicación: 2018

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de piel es el crecimiento descontrolado de células anómalas de la piel. Se presenta cuando el daño en el ADN de las células de la piel desencadena mutaciones o defectos genéticos que hacen que las células de la piel se multipliquen rápidamente dando lugar a tumores malignos. Existen dos formas de cáncer de piel con características diferentes en apariencia, síntomas y mortalidad, éstos son el carcinoma y el melanoma. El carcinoma basocelular y el carcinoma de células escamosas de la piel, son los tumores malignos más comúnmente diagnosticados en población caucásica. El cáncer de células basales (CB) es el tipo más común de los dos tipos no melanoma y representa cerca de tres cuartos de los cánceres de piel no melanoma. El factor más común involucrado en el desarrollo del carcinoma basocelular es la exposición a la luz ultravioleta. El melanoma afecta a los melanocitos, células pigmentarias de la piel que le dan el color. Consiste en el crecimiento y la multiplicación descontrolada de estas células que invaden la piel. Es el cáncer de piel más grave y el sexto cáncer más común en América del Norte, su incidencia aumenta con la edad.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Avelumab para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células de Merkel (CCM) metastásico. Dabrafenib, Trametinib y Vemurafenib para el tratamiento de primera línea de melanoma no resecable o metastásico, en pacientes con mutación BRAF V600. Vismodegib para el tratamiento de primera línea del carcinoma de células basales o basocelular (CCB) metastásico, en pacientes sintomáticos o localmente avanzado en pacientes no candidatos para cirugía.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Eficacia de los tratamientos: Avelumab, Dabrafenib, Trametinib, Vemurafenib y Vismodegib.

Carcinoma de células de Merkel:

Avelumab: No se identificó evidencia directa que evaluara el efecto de Avelumab en comparación a placebo en personas mayores de 15 años con carcinoma de células de Merkel (CCM) metastásico sin tratamiento previo, por lo que recurrió a evidencia indirecta, seleccionándose un estudio no aleatorizado, denominado JAVELIN, para el outcome solicitado respecto a mortalidad global. De acuerdo a esta evidencia no está claro si avelumab tiene un efecto sobre la mortalidad, porque la certeza de la evidencia es muy baja; y no está clara la frecuencia de efectos adversos atribuibles a avelumab, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

Melanoma:

Dabrafenib: Se identificó un ensayo clínico aleatorizado denominado BREAK 3 con evidencia directa; que evaluó los efectos de usar dabrafenib en comparación a dacarbazina en personas con melanoma no resecable o metastásico, BRAF mutado. De acuerdo a esta evidencia dabrafenib podría no disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja; y dabrafenib probablemente se asocia a más efectos adversos severos que quimioterapia.

Trametinib:

Se identificó el ensayo clínico aleatorizado denominado METRIC, con evidencia directa; que evaluaba los efectos de usar trametinib en comparación a quimioterapia (dacarbazina o paclitaxel), en personas con melanoma no resecable o metastásico avanzado, BRAF mutado sin tratamiento previo para su enfermedad avanzada con anti BRAF o Inmunoterapia. De acuerdo a esta evidencia trametinib podría disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza en la evidencia es baja; y trametinib probablemente se asocia a más efectos adversos severos que quimioterapia.

Vemurafenib:

Se identificó un ensayo clínico aleatorizado denominado BRIM-3 con evidencia directa que evaluó los efectos del uso de vemurafenib en comparación a quimioterapia (dacarbazina) en personas con melanoma metastásico, BRAF mutado, sin tratamiento previo (primera línea). De acuerdo a esta evidencia vemurafenib podría disminuir la mortalidad en comparación con quimioterapia, pero la certeza de la evidencia es baja; y vemurafenib aumenta los efectos adversos severos.

Dabrafenib y Trametinib comparados con Vemurafenib:

Se identificó un único ensayo abierto aleatorizado, denominado COMBI-v con evidencia que evaluó los efectos del uso de dabrafenib y trametinib comparados con vemurafenib en personas con Melanoma avanzado, BRAF mutado, sin tratamiento previo. De acuerdo a esta evidencia la combinación de dabrafenib y trametinib podría disminuir la mortalidad por sobre vemurafenib, pero la certeza de la evidencia es baja; y la combinación de dabrafenib y trametinib probablemente se asocia a menos efectos adversos severos que vemurafenib.

Cobimetinib más Vemurafenib comparado con Vemurafenib más placebo:

Se identificó un único ensayo clínico aleatorizado, denominado coBRIM, con evidencia directa que evaluó los efectos del uso de cobimetinib más vemurafenib comparado con vemurafenib más placebo en personas con melanoma avanzado, BRAF mutado, sin tratamiento previo (primera línea). De acuerdo a esta evidencia la combinación la adición de cobimetinib al tratamiento con vemurafenib disminuye la mortalidad; y la adición de cobimetinib al tratamiento con vemurafenib aumenta los efectos adversos severos.

Carcinoma de células basales o Basocelular:

Vismodegib: No se identificó evidencia directa que evaluara el efecto de vismodegib en comparación a placebo en personas mayores de 15 años con carcinoma de células basales o basocelular (CCB) metastásico sintomático; o localmente avanzado y no candidatos para cirugía o RDT, por lo que recurrió a evidencia indirecta debido a que no reportaba el outcome de mortalidad buscado, seleccionándose una revisión sistemática, que incluyó 10 estudios no controlados no aleatorizados. De acuerdo a esta evidencia, no está claro si el uso de vismodegib tiene un efecto sobre la mortalidad, porque la certeza de la evidencia es muy baja; y no está clara la frecuencia de efectos adversos atribuibles a vismodegib, porque la certeza de la evidencia es muy baja.

ALTERNATIVAS DISPONIBLES:

Melanoma: Cuando los casos de melanoma maligno se diagnostican en una etapa temprana, la resección quirúrgica puede ser curativa. Sin embargo, algunos pacientes tienen enfermedad metastásica en el momento de la presentación, y algunos desarrollan metástasis después del tratamiento inicial. Cuando esto sucede, existen diferentes estrategias de tratamiento que pueden tener éxito.

Metastasectomía quirúrgica:

en pacientes con una o una cantidad muy limitada de metástasis, la extirpación quirúrgica de todas las enfermedades metastásicas puede ocasionalmente producir un beneficio duradero. La inmunoterapia se debe considerar en pacientes que se han sometido a una resección definitiva de todas las enfermedades metastásicas. La metastasectomía también puede tener un papel importante en la erradicación de la enfermedad residual en pacientes que han tenido una buena respuesta a la terapia sistémica.

Inmunoterapia:

la inmunoterapia es una importante modalidad de tratamiento sistémico para el melanoma metastásico. Las respuestas a la inmunoterapia pueden desarrollarse entamente, y los pacientes pueden tener un empeoramiento transitorio de la enfermedad antes de que la enfermedad se estabilice o el tumor regrese. Los pacientes que tienen una respuesta continua a la inmunoterapia deben ser reevaluados para una posible resección quirúrgica de metástasis residuales.

Terapia dirigida:

Mediante la identificación de mutaciones del gen BRAF en la vía MAPK, que ocurre en al menos un 50% de los pacientes con melanoma cutáneo, el que puede ser tratado con terapias dirigidas con pequeñas moléculas que inhiben la proteína BRAF, MEK o ambas.

CONCLUSIÓN:

Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III, de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo Ministerio.

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