Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: artritis reumatoide refractaria

Año de publicación: 2018

INTRODUCCIÓN:

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, y sistémica, de etiología desconocida que afecta principalmente a las articulaciones, evolucionando frecuentemente hacia la destrucción y deformidad articular. Se caracteriza por inflamación poli-articular y simétrica de pequeñas y grandes articulaciones, con posible compromiso sistémico extra-articular en cualquier momento de su evolución. La AR tiene una clínica muy variable. Si bien algunos enfermos tienen una evolución relativamente benigna, una proporción importante persiste con síntomas y progresión de la destrucción articular a pesar del tratamiento inicial con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAMEs, o en inglés DMARD - Disease-modifying antirheumatic drugs). En Chile se estima que prevalencia de Artritis Reumatoide es de 0,46% de la población nacional (IC 95% 0,24 a 0,8). De ellos entre 5% a 20% no responden al tratamiento convencional con medicamentos FAMEs. Este informe evalúa Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab y Tocilizumab para pacientes con Artritis reumatoide activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que no han respondido de forma adecuada o que son intolerantes a uno o más FAMEs. Esta condición de salud cuenta con cobertura para los medicamentos Abatacept, Adalimumab, Etanercept y Rituximab en el contexto de Ley N° 20.850 (Ley Ricarte Soto) para pacientes que no responden adecuadamente o son intolerantes a FAMEs. La primera línea de tratamiento es parte de las Garantías Explícitas en Salud.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Baricitinib: Es un inhibidor de las quinasas janus.

Certolizumab pegol:

Es un anti-TNF consistente en un fragmento de inmunoglobulina humanizado, conjugado con polietilenglicol (PEG).

Sarilumab:

Es un anticuerpo monoclonal humano selectivo contra el receptor de la interleucina-6 (IL6), producido en las células de ovario de hámster chino por tecnología de ADN recombinante.

Tocilizumab:

Es un anticuerpo monoclonal IgG1 recombinante humanizado anti receptor de interleucina-6 (IL-6) humana, producido en células de ovario de hámster chino mediante tecnología de ADN recombinante.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Se estudió la eficacia de Baricitinib, Certolizumab pegol, Sarilumab y Tocilizumab en comparación a mejor tratamiento estándar (adalimumab).

Sarilumab:

Se seleccionó un ensayo clínico que comparaba usar sarilumab agregado a FAMEs versus mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que Sarilumab podría aumentar el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 medidos a las 24 semanas en comparación a adalimumab agregado a FAME y que no se asocia a más efectos adversos severos que adalimumab medidos a las 24 semanas.

Certolizumab pegol:

Se identificó un ensayo que comparaba usar certolizumab versus usar mejor tratamiento estándar (por ej. adalimumab), agregado a FAMEs en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMEs. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que certolizumab y adalimumab agregado a FAME tienen diferencias mínimas o inexistentes en ACR50 y ACR20 medidos a las 12 semanas y que probablemente no hay diferencias respecto a efectos adversos severos en comparación a adalimumab medidos a los 550 días.

Baricitinib:

Se identificó un ensayo clínico que comparaba usar baricitinib versus mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (Metrotrexato, leflunomida o Sulfasalazina) en pacientes con artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que baricitinib agregado a FAME probablemente lleva a un aumento en el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 medidos a las 12 semanas y que se asocia a más efectos adversos severos que adalimumab medidos a las 54 semanas.

Tocilizumab:

Se identificó un ensayo clínico que comparaba tocilizumab más FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) versus Mejor tratamiento disponible (por ejemplo, adalimumab) + FAME (metotrexato, leflunomida o sulfasalazina) artritis reumatoide activa, moderada o grave, con respuesta inadecuada o insuficiente a FAMES sintéticos convencionales. De acuerdo a esta evidencia se obtuvo como resultado que tocilizumab probablemente aumenta el número de pacientes que consiguen ACR50 y ACR20 a los 6 meses y que podrían no existir diferencias o éstas serían mínimas respecto a los efectos adversos graves al medirlos en el mismo tiempo.

ALTERNATIVAS DISPONIBLES:

Terapias preventivas y no farmacológicas: Un número de medidas no farmacológicas y otras intervenciones médicas son importantes en la comprensión del manejo de la artritis reumatoide, además de anti-inflamatorios y terapias de drogas anti-reumáticas. Estas intervenciones, incluyen la educación de pacientes, vacunas, entre otros.

Alternativas farmacológicas:

Entre las alternativas farmacológicas se encuentran los siguientes tipos: Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Su propósito es reducir el dolor y la inflamación. Corticoesteroides. Su objetivo es reducir la inflamación, dolor y retrasar el daño articular. Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad. El más popular de este tipo de medicamentos es metotrexato. Su objetivo es retrasar la evolución de la artritis reumatoide y evitar daño de articulaciones y tejidos afectados por este problema de salud. Agentes biológicos. Se utilizan cuando no existe una respuesta satisfactoria a medicamentos enunciados arriba. Entre los medicamentos biológicos se encuentran abatacept, adalimumab, etanercept, rituximab, golimumab; tofacitinib, tocilizumab, baricitinib, certolizumab pegol y sarilumab, entre otros.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA:

En el caso de baricitinib, certolizumab pegol, sarilumab y tocilizumab se realiza una búsqueda de evidencia de evaluaciones económicas. Se identificaron 13 estudios que reportaban la costo-efectividad de estos medicamentos en comparación con los actualmente cubiertos en Ley 20.850. Para baricitinib se encuentra sólo un estudio en que se compara a baricitinib versus adalimumab en personas con Artritis reumatoide moderada a severa que no responden a tratamiento convencional (75). De acuerdo a este estudio realizado en Estados Unidos, baricitinib no se mostraría costo efectivo respecto a adalimumab. En el caso de certolizumab pegol, se encontraron 7 estudios relevantes (76–81). Los comparadores son abatacept, adalimumab, etanercept, golimumab, infliximab, tofacitinib y tocilizumab. Los resultados de costo efectividad resultan heterogéneos entre estudios. Al respecto, se puede afirmar que certolizumab pegol resulta ser costo efectivo en estudios cuyo financiador es el laboratorio productor.Por su parte, para sarilumab se encuentran 2 estudios que utilizan como comparador a adalimumab en pacientes con Artritis Reumatoide moderada a severa que no responden a tratamiento convencional (75,82). En ambos estudios, sarilumab domina en términos de costo efectividad (menos costoso y más efectivo) a adalimumab. Finalmente, para Tocilizumab se encuentran 4 estudios los cuales coinciden en determinar que tocilizumab resulta ser costo efectivo respecto a otros medicamentos biológicos para pacientes con artritis reumatoide moderada a severa que no responden a FAMEs (83–86). Cabe mencionar que la mayor parte de estos estudios son financiados por el laboratorio que produce el medicamento.

CONCLUSIÓN:

Para dar cumplimiento al artículo 28° del Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, según lo establecido en los artículos 7°y 8° de la ley N°20.850, aprobado por el decreto N°13 del Ministerio de Salud, se concluye que el presente informe de evaluación se considera favorable, de acuerdo a lo establecido en el Título III. de las Evaluaciones Favorables de la Norma Técnica N° 0192 de este mismo ministerio.

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