Eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en unidades de cuidados intensivos

Año de publicación: 2018

INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. La sedación es un tratamiento importante en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), especialmente para aquellos que se someten a ventilación mecánica. La sedación podría reducir los niveles de ansiedad y estrés, facilitar la prestación de cuidados de enfermería, prevenir la auto-extubación y asegurar la sincronía con la ventilación mecánica. En EsSalud, se dispone de propofol y midazolam (terapia estándar) para la sedación leve a moderada de adultos con ventilación mecánica invasiva en UCI. Sin embargo, se ha solicitado dexmedetomidina como una alternativa que ofrecería la ventaja de un despertar más rápido y una menor incidencia de delirio, lo que facilitaría la extubación del paciente, mejorando su calidad de vida y reduciendo la estancia en UCI.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa-2 con efectos ansiolíticos, sedantes y algunos analgésicos. Tiene un efecto simpaticolítico a través de la disminución de la liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas. Los efectos sedantes están mediados por la inhibición del locus coeruleus, el núcleo noradrenérgico predominante, situado en el tronco cerebral (European Medicines Agency 2018; Tietze and Fuchs 2018) .

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, PubMed y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de (revisiones sistemáticas o meta-análisis de) ensayos clínicos controlados aleatorizados.

RESULTADOS:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de dexmedetomidina comparado con midazolam y propofol en pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva. A continuación, se describe la evidencia disponible según el orden jerárquico del nivel de evidencia o pirámide de Haynes 6S, siguiendo lo indicado en los criterios de elegibilidad.

CONCLUSIONES:

Nuestra revisión de la evidencia disponible hasta diciembre del 2018, permitió identificar los estudios PRODEX (dexmedetomidina vs propofol), MIDEX (dexmedetomidina vs midazolam) y SEDCOM (dexmedetomidina vs midazolam), como la principal fuente de información para la evaluación de los efectos de dexmedetomidina en pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI. Se trata de tres ensayos doble ciego, multicéntricos, y patrocinados por el fabricante o distribuidor de dexmedetomidina, Orion Pharma/Hospira; los dos primeros de fase III, con 45 días de seguimiento (un máximo de 14 días con sedación de estudio) y el tercero de fase IV, con 30 días de seguimiento (un máximo de 30 días con sedación de estudio). En el estudio SEDCOM, los pacientes que no alcanzaban la sedación objetivo podían recibir midazolam a etiqueta abierta. Tras la valoración crítica de la evidencia, concluimos que no existe evidencia suficiente que sustente un beneficio clínicamente importante con el uso de dexmedetomidina en comparación con el uso de midazolam o propofol en pacientes adultos en UCI con ventilación mecánica invasiva y requerimiento anticipado de ventilación y sedación durante más de 24 horas, y que, además, dexmedetomidina está asociada a una eficacia reducida que requiere del uso de sedación de rescate (midazolam) para lograr la sedación objetivo, como también a una alta ocurrencia de eventos de bradicardia que estaría relacionada con el uso prolongado de dexmedetomidina. Nuestras conclusiones se condicen con lo reportado en la etiqueta de dexmedetomidina aprobada por la FDA, que menciona que este sedante no debe ser usado por más de 24 horas (indicación) debido a su asociación con la tolerancia y la taquifilaxia y con un aumento de los eventos adversos (advertencias y precauciones). Asimismo, los resultados de nuestra evaluación son consistentes con las recomendaciones del ACCM, quienes optan por recomendar el uso de dexmedetomidina o propofol, sin preferencias entre uno u otro, para pacientes médicos y quirúrgicos con ventilación mecánica en UCI, y no recomendar el uso de dexmedetomidina en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Sin embargo, es importante mencionar que la recomendación de dexmedetomidina o propofol por sobre midazolam en el primer grupo de pacientes fue influencia por los resultados del estudio SEDCOM que, según nuestra valoración crítica, reportó resultados poco confiables. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de dexmedetomidina para la sedación de pacientes adultos en UCI con requerimiento de sedación leve a moderada para destete de la ventilación mecánica invasiva.

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