INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen presenta la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de bromuro de tiotropio en el tratamiento de enfermedad pulmonar obstructiva crónica de los grupos C y D. La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es una obstrucción de las vías aéreas con síntomas respiratorios persistentes que puede llevar a discapacidad y a una disminución de la calidad de vida. Los síntomas más comunes incluyen disnea, tos y/o producción de esputo. En la actualidad, el EPOC es una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo, siendo la cuarta causa de muerte más frecuente, y por lo tanto un problema de salud pública de alta relevancia. Actualmente, EsSalud cuenta con corticosteroides inhalados (ICS), broncodilatadores agonistas de receptores ß de acción corta (SABA) y de acción larga (LABA), y con agentes antagonistas de receptores muscarínicos de acción corta (SAMA). Sin embargo, existe una fracción de pacientes en quienes las exacerbaciones y síntomas persisten a pesar del tratamiento con dichos agentes, y en quienes se requiere la evaluación de otros esquemas terapéuticos. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Los aspectos generales del bromuro de tiotropio se encuentran descritas al detalle en el Dictamen Preliminar de Evaluación de Tecnología Sanitaria N. ° 033-SDEPFYOTS-DETS-IETSI-2017. Brevemente, la acción del bromuro de tiotropio también llamado únicamente tiotropio, se da a nivel de vías áreas, donde inhibe los receptores muscarínicos de músculo liso (M 1 a M 5 ), lo cual tiene como resultado la broncodilatación. A los medicamentos de su clase se les conoce como antagonistas muscarínicos de acción prolongada (LAMA, por sus siglas en inglés).

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de bromuro de tiotropio en el tratamiento de EPOC en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE, The Cochrane Library y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como Organización mundial de la Salud (OMS), National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Instituto de efectividad clínica y sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en neumología como American Thoracic Society (ATS), European Respiratory Society (ERS), Japanese Respiratory Society (JRS), Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI), British Thoracic Society (BTS).

RESULTADOS:

Las GPC emiten recomendaciones en relación al uso de LAMA en general, solo una menciona tiotropio en específico. Así, ambas recomiendan el uso de LAMA en el manejo de EPOC estable, pero dentro de un esquema con LABA/ICS o LABA, mas no contempla la alternativa de su uso como monoterapia en la población de interés (i.e. grupos C y D). Adicionalmente, las recomendaciones en ambos casos se basan en evidencia indirecta y opinión de expertos, es decir, evidencia de bajo nivel.

CONCLUSIONES:

Las GPC emiten recomendaciones en relación al uso de LAMA en general, solo una menciona tiotropio en específico. Así, ambas recomiendan el uso de LAMA en el manejo de EPOC estable, pero dentro de un esquema con LABA/ICS o LABA, mas no como monoterapia en la población de interés (i.e. grupos C y D). Adicionalmente, las recomendaciones en ambos casos se basan en evidencia indirecta y opinión de expertos, es decir, evidencia de bajo nivel. En cuanto a la RS con MA, ésta muestra resultados inconsistentes entre las herramientas que evaluaron calidad de vida (i.e. SGRQ, EQ-5D y CRQ), donde para SGRQ el beneficio es estadísticamente significativo, aunque modesto, mientras que para EQ-5D y CRQ las diferencias no son estadísticamente significativas. Por otra parte, muestra que el uso de tiotropio disminuye el riesgo de exacerbaciones en solo 22 % y que existe heterogeneidad moderada entre los estudios (>50 %); y no se observaron diferencias en las hospitalizaciones ni en la mortalidad entre tiotropio y placebo. Si bien los resultados mencionados muestran cierto beneficio modesto del uso de tiotropio, estos dan cuenta de los efectos sobre la población general con EPOC, es decir, que incluye todos los grados de severidad, es posible que para los casos más graves como son los incluidos en la pregunta PICO (grupos C y D), estos resultados sobreestimen el ya modesto e inconsistente efecto de tiotropio en comparación con placebo en dichos grupos específicos. Esto está en línea con las recomendaciones de las GPC, las cuales no contemplan el uso de tiotropio como monoterapia para dichos grupos. En relación a los eventos adversos, no se observaron diferencias frente a placebo. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de bromuro de tiotropio como monoterapia en pacientes con EPOC de los grupos C y D.