INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen preliminar expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de L-carnitina en pacientes con diagnóstico de CDSP. La carnitina o 3-hidroxi-4-trimetilaminobutirato es un aminoácido sintetizado en el tejido muscular, renal y hepático a partir de los aminoácidos L-lisina y L-metionina y presente en los alimentos como levocarnitina o L-carnitina. Tiene la función de transportar ácidos grasos de cadena larga a través de la membrana interna de las mitocondrias permitiendo su ß-oxidación, activando el ciclo de Krebs y formando adenosin trifosfato (ATP). Además, modula el nivel intracelular de los grupos acilos, como acetil-CoA, uniéndose y formando acetil-carnitina facilitando la excreción renal de los grupos acilos. El transportador catión orgánico u "organic cation transporter novel 2 carnitine" (OCTN2) es el principal regulador del nivel de carnitina en el cuerpo, ubicado en la membrana celular y encargado de mantener una gradiente elevada en los tejidos como el hígado, el corazón, los riñones y el músculo esquelético. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS La L-carnitina (CARNITOR ®, Sigma-Tau Pharmaceuticals Inc.) es una molécula transportadora de ácidos grasos de cadena larga ubicado en la membrana interna de la mitocondria, y así permite la oxidación, y por tanto la producción de energía, básicamente en el tejido muscular esquelético y cardiaco. Es una sustancia producida naturalmente, en cantidad mínimas, que participa en el metabolismo de energía en los mamíferos.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda sin restricción de idioma hasta junio del 2018. La formulación de la estrategia de búsqueda incluyó los criterios de elegibilidad, los términos controlados propios de cada base y términos libres. Asimismo, se buscaron otros documentos potencialmente elegibles a través de la revisión del listado de referencias de los documentos seleccionadas para lectura a texto completo. Por último, la selección de la evidencia siguió el flujograma mostrado en la subsección de resultados.

RESULTADOS:

De acuerdo con la pregunta PICO, se llevó a cabo una búsqueda de evidencia científica relacionada a la eficacia y seguridad de L-carnitina en pacientes con diagnóstico de deficiencia primaria sistémica de carnitina hasta la fecha. A continuación, se menciona la evidencia identificada en relación con la pregunta PICO de interés del presente dictamen. Además, se mencionan los motivos de no inclusión de la evidencia que no fue incluida en la subsección de descripción y evaluación del presente documento.

CONCLUSIONES:

Basado en la revisión de la evidencia disponible hasta junio 2018 con respecto al uso de L-carnitina en pacientes con diagnóstico de CDSP, se ha encontrado una GPC y dos estudios descriptivos de reporte de casos. Con respecto a la GPC, ésta recomienda el uso de L-carnitina, junto con una dieta baja en grasas y alta en carbohidratos para los pacientes con CDSP, basándose en un reporte de casos donde se muestra que la administración de L-carnitina incrementa el nivel plasmático de carnitina, genera la desaparición de la mayoría de los síntomas ocasionados por la CDSP, sin generar eventos adversos serios. Los estudios de reporte de casos muestran que los pacientes diagnosticados con CDSP y reciben L-carnitina muestran una mejoría evidente en su sintomatología, especialmente las ocasionadas por cardiomiopatías, alteración de la función motora y cognitiva. También analizaron el nivel de carnitina, el cual a nivel de plasma e hígado se eleva desde niveles casi indetectables a valores cercanos a los normales, mientras que en el tejido muscular permanece en valores bajos. Asimismo, los reportes de casos evaluaron mediante biopsias de fibroblastos dérmicos y demostraron que existe una disminución de la afinidad de los transportadores de carnitina, explicando los niveles bajos en los tejidos a pesar del suplemento de L-carnitina. Para ello, también demostraron que el suplemento de L-carnitina eleva los niveles de carnitina, en plasma e hígado, pero también hay una excreción renal incrementada, mientras que al suspender el suplemento de L-carnitina ocasiona la reducción inmediata de carnitina plasmática, manteniéndose una excreción renal elevada. Aunado a esta evidencia, se debe tener en cuenta que existe un consenso por parte de los expertos sobre la indicación de L-carnitina como tratamiento para la CDSP, la cual se basa justamente en los reportes de casos y en el entendimiento de la fisiopatología del CDSP donde la suplementación con L-carnitina tiene la finalidad de compensar la falta de reabsorción tubular, y por tanto la pérdida renal de la carnitina. Asimismo, tiene la finalidad de normalizar la concentración plasmática de carnitina, que no sólo permitiría una ß-oxidación limitada de ácidos grasos, sino que se une a los acil-CoA libres que migran al hígado evitando la formación de cuerpos cetónicos, que al acumularse en el cuerpo genera una toxicidad y el consecuente desencadenamiento de la sintomatología cardiaca, motora y cognitiva. La evidencia encontrada no permite aclarar la incertidumbre sobre la eficacia del uso de L-carnitina en los pacientes con CDSP. Sin embargo, al ser la CDSP una enfermedad rara, sin alternativa terapéutica en EsSalud, y presentando la L-carnitina un buen perfil de seguridad, un costo inferior a los 400 soles anuales, y al esperarse un paciente nuevo anual, no constituiría una carga financiera a la institución al no presentar un perfil de costo-oportunidad desfavorable. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI aprueba el uso de L-carnitina en pacientes con diagnóstico de CDSP. La vigencia del presente dictamen preliminar es de un año a partir de la fecha de publicación.