Eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam en pacientes adultos con enfermedad renal crónica e infección del tracto urinario por pseudomonas xdr con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam

Año de publicación: 2019

INTRODUCCIÓN:

La resistencia antimicrobiana es una amenaza creciente para la salud pública mundial debido al aumento en costos médicos que genera, las estancias hospitalarias más prolongadas y el aumento de la mortalidad. Pseudomona aeruginosa es un bacilo aeróbio gramnegativo que se caracteriza por ser un microorganismo comúnmente resistente a los antibióticos y de ser causante de infecciones graves usualmente a nivel intrahospitalario, siendo el tercer patógeno más frecuente de infecciones del tracto urinario (ITU) intrahospitalaria después de Escherichia coli y Enterococcus spp.

OBJETIVO:

El objetivo del presente dictamen fue la evaluación de la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina y gentamicina, en pacientes adultos con enfermedad renal crónica (estadio 3 a 5) e infección del tracto urinario (ITU) por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam, colistina, amikacina y gentamicina.

METODOLOGÍA:

Tras una búsqueda sistemática de literatura, se identificaron cuatro documentos: una guía de práctica clínica (GPC) elaborada por la European Urology Association, dos evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) realizadas por el Scottish Medicines Consortium (SMC) y la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), una sinopsis de estudio de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III (el estudio ASPECT-cUTI). Cabe precisar que las ETS y la sinopsis basan sus recomendaciones o resultados en relación al estudio ASPECT-cUTI, que es un ensayo clínico de fase III que evaluó la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam en comparación con levofloxacino en pacientes con ITU complicada o pielonefritis aguda. Debido a que a la fecha no existe un ensayo que permita responder la pregunta PICO de interés de manera directa, en el presente dictamen se incluye el estudio ASPECT-cUTI como evidencia indirecta.

RESULTADOS:

La GPC incluida no establece recomendaciones específicas para la población de interés. Sin embargo, refiere la necesidad de disponer de un cultivo de orina para orientar la terapia según el perfil de susceptibilidad encontrado. Además, menciona que no existe evidencia para apoyar la superioridad de la eficacia de ningún agente o clase de agentes sobre otro en el caso que el microorganismo infeccioso sea susceptible a las terapias disponibles. Las ETS de SMC1 y CADTH y la sinopsis de estudio de NICE señalan que los resultados del estudio ASPECT-cUTI no son generalizables a la población de interés de la pregunta PICO del presente dictamen, incluyendo los pacientes con daño renal. Además, las ETS de SMC y CADTH señalan que, en general, la terapia con ceftolozano/tazobactam sería, en general, de mayor costo en comparación con otras alternativas disponibles para el tratamiento de ITU por pseudomonas considerando su contexto local. El estudio ASPECT-cUTI, fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego, doble simulación, controlado de no inferioridad, fase III en pacientes con ITU complicada o pielonefritis aguda. Los resultados mostraron que ceftolozano/tazobactam no era inferior a levofloxacino en el desenlace compuesto de curación (curación clínica más erradicación microbiológica). Además, los perfiles de seguridad para ambos grupos fueron similares. Los hallazgos finales no incluyeron la valoración de la función renal, por lo que no fue posible evaluar los efectos de ceftolozano/tazobactam sobre la función renal.

CONCLUSIÓN:

En el presente documento, se evaluó la evidencia científica disponible hasta la actualidad sobre la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina y gentamicina, en pacientes adultos con enfermedad renal crónica (estadio 3 a 5) e ITU por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada a ceftolozano/tazobactam, colistina, amikacina y gentamicina. A la fecha, no se han identificado un ECA que evalúe directamente el uso de ceftolozano/tazobactam comparado con colistina, amikacina o gentamicina para pacientes con ITU por pseudomonas XDR que presenten daño renal. Las agencias de ETS como NICE, SMC y CADTH analizan los resultados del ensayo clínico ASPECT-cUTI como única evidencia disponible para evaluar el uso de ceftolozano/tazobactam en pacientes con ITU complicada. Este ensayo clínico fue incluido como parte de la evidencia evaluada en el presente documento, teniéndose presente que el mismo aportaría evidencia indirecta para la pregunta PICO de interés debido a que no incluye ni a la población ni a los comparadores de interés. La GPC de EUA, destaca que a la fecha no se puede recomendar un antimicrobiano sobre otro en caso el microorganismo presente sensibilidad en el cultivo a dos o más antimicrobianos, siendo ceftolozano/tazobactam, amikacina y gentamicina alternativas terapéuticas para pacientes con ITU complicada. Las ETS del SMC y CADTH y la sinopsis de estudio del NICE realizaron la evaluación de la tecnología de interés con el análisis del estudio ASPECT-cUTI. Estas refieren que, dado las limitaciones del diseño del estudio, sus resultados no son generalizables a la población de pacientes con ITU complicada y pielonefritis, incluyendo a pacientes con disminución de la función renal, adultos mayores y varones. Las agencias señalan, además, que el empleo de ceftolozano/tazobactam representaría un costo muy superior comparado al uso de otras tecnologías con mayor experiencia de uso en sus sistemas sanitarios. SMC señala que levofloxacino no es un comparador ideal debido a que no es un antibiótico convencionalmente prescrito para los pacientes con ITU complicada en su medio sanitario. El estudio ASPECT-cUTI fue un ECA fase III, aleatorizado, doble ciego, doble simulación, multicéntrico, de no inferioridad que evaluó la eficacia y seguridad de ceftolozano/tazobactam, en comparación con levofloxacino, en pacientes adultos con infecciones complicadas del tracto urinario inferior o pielonefritis. El estudio reportó que Ceftolozano/tazobactam no era inferior a levofloxacino en el desenlace compuesto de curación (curación clínica más erradicación microbiológica). Los perfiles de seguridad para ambos grupos fueron similares. Los hallazgos finales no incluyeron la valoración de la función renal, por lo que no fue posible evaluar los efectos de ceftolozano/tazobactam sobre la función renal. Como limitaciones del estudio ASPECT-cUTI, la población evaluada incluyó únicamente 20 participantes con cultivo compatible con infección por P. aeruginosa en cada grupo de estudio, siendo la resistencia basal a levofloxacino mayor en el grupo de levofloxacino respecto a la resistencia basal a ceftolozano en el grupo de ceftolozano/tazobactam, situación que podría introducir sesgos. El estudio no reportó si los cultivos positivos a P. aeruginosa presentaban resistencia tipo XDR (siendo la infección por P. aeruginosa XDR condición de interés para el presente dictamen). Además, solo el 8 % de la población total tenía ERC moderada (estadio 3) y los pacientes con ERC avanzada (estadio 4 o 5) fueron excluidos. Otro punto a destacar es que el estudio ASPECT-cUTI empleó levofloxacino y no un comparador de interés para la pregunta PICO del presente dictamen y siendo que levofloxacino no es un antibiótico convencionalmente empleado para pacientes con la condición clínica de interés. De esta forma, la representatividad de pacientes adultos con ITU complicada e infección por pseudomonas XDR no está presente en este estudio, siendo además los resultados no útiles para realizar conclusiones para la población de interés del dictamen. Específicamente, existe incertidumbre respecto a la eficacia de ceftolozano/tazobactam en pacientes que presentan una ITU complicada causada por pseudomonas XDR, y en especial, en el grupo de pacientes con deterioro de la función renal. Además, no se tiene certeza acerca de la inocuidad renal del ceftolozano/tazobactam en pacientes con ITU complicada. Asimismo, la costo-oportunidad del empleo de ceftolozano/tazobactam sería inferior al de otras tecnologías disponibles actualmente en EsSalud para el tratamiento de la ITU por pseudomonas que han demostrado en el tiempo ser efectivas para la condición de interés del presente dictamen. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso de ceftolozano/tazobactam para el tratamiento de pacientes adultos con daño renal con infección del tracto urinario por pseudomonas XDR con sensibilidad demostrada al ceftolozano/tazobactam.

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