ANTECEDENTES:

En el marco de la Ley Ricarte Soto (Ley N°20.850), que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con Sistema de Protección Financiera, se realizó el siguiente informe. El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal. Estas células proliferan en la médula ósea y causan destrucción esquelética, con lesiones osteolíticas, osteopenia y fracturas patológicas. Este informe evalúa bortezomib, plerixafor, lenalidomida y bendamustina para el tratamiento de personas adultas con mieloma múltiple.

METODOLOGÍA:

Los informes de evaluación científica de tecnologías sanitarias se estructuran en cuatro análisis secuenciales, cada uno con metodologías distintas. Para la estimación de la "Eficacia y seguridad de los tratamientos" se empleó la metodología GRADE. En el análisis económico, se sintetizaron estudios de costo-efectividad y se reportaron recomendaciones de agencias internacionales de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETESA), el precio máximo industrial, el costo anual por paciente y el impacto presupuestario. En cuanto a la "Implementación y efectos en las redes asistenciales", un equipo de expertos evaluó la red de quimioterapia para tumores sólidos. Finalmente, se consideraron las "Repercusiones éticas, jurídicas y sociales".

RESULTADOS:

Eficacia de los tratamientos: Se recopilaron 47 revisiones sistemáticas (2007-2017) sobre tratamientos para MM. Las comparaciones evaluaron principalmente medicamentos frente a placebo, con los siguientes hallazgos: - Bortezomib: 23 revisiones sistemáticas y 6 estudios primarios, todos ensayos controlados aleatorizados. De estos, 2 estudios evaluaron bortezomib post trasplante autólogo de células madre y 4 como terapia de inducción pre-trasplante. La adición de bortezomib podría disminuir la mortalidad, pero con baja certeza de evidencia. - Plerixafor: 2 revisiones sistemáticas con 3 estudios primarios, todos ensayos controlados aleatorizados. Plerixafor podría tener poco o nulo efecto en la mortalidad, pero aumenta la proporción de personas con más de 6 x 10^6 células CD34+/Kg, con alta certeza de evidencia. - Lenalidomida: 20 revisiones sistemáticas con 8 ensayos controlados aleatorizados. En primera línea, 3 estudios sugieren que la lenalidomida probablemente no disminuye la mortalidad. En segunda línea, 2 estudios indican que probablemente sí la disminuye. - Bendamustina: No se encontró evidencia sobre la eficacia ni la seguridad de la adición de bendamustina en el tratamiento del mieloma múltiple.

ANÁLISIS ECONÓMICO:

El análisis de costos se basó en licitaciones públicas, precios internacionales y costos de medicamentos aprobados. El precio máximo industrial varió entre $75.238 CLP (lenalidomida 15 mg) y $2.500.000 CLP (plerixafor 20 mg). El costo por paciente varió entre $31.141.241 CLP (plerixafor) y $91.168.848 CLP (bortezomib). El impacto presupuestario del año 2017 fue entre $1.312 millones CLP y $2.890 millones CLP. Agencias internacionales como NICE (Inglaterra), CADTH (Canadá) y PBAC (Australia) recomendaron algunos tratamientos bajo criterios de costo-efectividad. Inglaterra implementó esquemas de acceso para bortezomib y lenalidomida, mientras que plerixafor no obtuvo acuerdos de riesgo compartido ni aprobación en Canadá.

IMPLEMENTACIÓN Y EFECTOS EN LAS REDES ASISTENCIALES:

Actualmente, existe una Red Potencial de atención para la administración de estos medicamentos, pero la falta de especialistas e imagenología compleja podría afectar la atención clínica. REPERCUSIONES ÉTICAS, JURÍDICAS Y SOCIALES: Se observó que la mayoría de los estudios sobre los tratamientos evaluados presentan conflictos de interés. En cuanto a las repercusiones sociales, se concluyó que los medicamentos como bortezomib, daratumumab y plerixafor mejoran la calidad de vida de los personas con MM. En las repercusiones jurídicas, plerixafor y lenalidomida cumplen con los artículos 12, 17 y 19 del reglamento, sin registrar litigios ni acuerdos extracontractuales. Bortezomib cumple con los artículos 12 y 17, pero presenta una salvedad en la aplicación del artículo 19 (fijación de precio). Bendamustina no completó el análisis del artículo 12 por falta de evidencia y no se aplicaron los artículos 17 y 19 por falta de ofertas.