Errores en el proceso de medicación de pacientes internados en el hospital público materno infantil de Salta
Año de publicación: 2014
INTRODUCCIÓN Los errores de medicación son causa de eventos adversos en la atención sanitaria. Su registro constituye una estrategia clave para el aprendizaje orientado a la prevención. OBJETIVOS Conocer la epidemiología de los errores en el proceso de medicación del Hospital Público Materno Infantil. MÉTODOS Los errores fueron identificados a partir de la validación farmacéutica de las prescripciones recibidas en farmacia desde el 1 de noviembre de 2012 al 31 de enero de 2013. Se construyeron bases de datos para conocer las tasas de error, y se analizaron asociaciones entre ocurrencia de error y factores relacionados al paciente, al tratamiento farmacológico y al recurso humano que intervino en el proceso. RESULTADOS Se validaron 18 203 prescripciones médicas en las que se detectaron 2989 (95,3%) errores de prescripción, 79 (2,5%) de administración, 6 (0,2%) de transcripción y 18 (6%) de dispensación. La tasa de error del Área Perinatológica fue de 13,06 cada 100 días-paciente con elevada frecuencia de prescripciones con omisión de dosis (30%) y dosis incorrecta (23%). En el Área Pediátrica la tasa fue de de 8,6 cada 100 días-paciente, con predominio de prescripción de dosis incorrecta (55%), asociada a la edad del niño. Los grupos farmacoterapéuticos involucrados fueron los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos, drogas del aparato digestivo y circulatorio, y antiinfecciosos. Entre estos últimos se destacaron las cefalosporinas de tercera generación. La mayor parte de los errores se produjo con drogas de uso habitual, con consecuencias potencialmente significativas para los pacientes. La tasa de error fue similar para médicos en formación y de planta. DISCUSIÓN La farmacovigilancia intensiva del error permitió identificar un número elevado de deficiencias. Su caracterización será útil para establecer estrategias dirigidas a la prevención en el ámbito hospitalario.