Detección de errores y eventos adversos en UCIPS públicas argentinas

    Año de publicación: 2016

    Los errores y/o eventos adversos relacionados con la atención de la salud deben traducirse en información útil para prevenirlos y garantizar los procesos asistenciales seguros. OBJETIVOS Determinar la frecuencia de errores y eventos adversos relacionados al cuidado de la salud en las Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIPs) del ámbito público de Argentina y la calidad de la atención. Diseño; Estudio multicéntrico descriptivo observacional con cuatro cohortes transversales. Población; Pacientes entre 1 y 217 meses internados entre el 1 de junio de 2016 y el 31 de marzo 2017 en 6 UCIP. MÉTODOS Se completaron cuestionarios con escala estructurada diseñada por los investigadores para registrar los errores o eventos encontrados durante 24 horas por corte, a pie de cama, por médico, kinesiólogo, enfermero y farmacéutico de cada centro. Para cinco categorías elegidas (ventilación mecánica (VM), accesos permanentes, falla de equipos, alarmas y medicación. Además, se consideró factores de cada UCIPs, de gravedad de los pacientes, factores humanos como sobrecarga de trabajo del equipo, escala NEMS y del sistema. RESULTADOS Se detectaron 1753 errores en los 262 pacientes en los 4 cortes/seis UCIPs en la población de 291 pacientes. Prevalencia de errores 0,90. Los errores más frecuentes fueron las alarmas 71,36%, de accesos 2,45%, de VM 10,38% y de medicación 15,80%. Todos los errores se presentaron en mayor proporción en horario matutino. En la regresión logística múltiple se tomó una de las 3 variables significativas del univariado, el NEMS que mostró asociación estadísticamente significativa con presentar un evento. OR=1,07 (IC95%: 1,03 a 1,11). P valor= 0,01. DISCUSIÓN La sobrecarga de trabajo de enfermería fue lo más significativo y el registro de ello permite evaluar, medir la situación. La falta de atención de alarmas, prescripciones y ruidos de comunicación lo más vulnerables. Se debe gestionar estrategias y prioridades en la atención

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