Eficacia y seguridad de cetuximab en cáncer de colon metastásico

Publication year: 2016

INTRODUCCION:

El cáncer colorectal (CCR), conocido también como adenocarcinoma colorrectal, es un tumor maligno que se origina en el revestimiento interno del intestino grueso, que incluye el ciego, colon ascendente, colon transverso, colon descendente, sigmoides y recto. El CCR es una enfermedad común y letal si no se recibe tratamiento oportuno. La incidencia y tasa de mortalidad por CCR varía ampliamente a nivel mundial, siendo el tercer tipo de cáncer más diagnosticado en hombres y el segundo en mujeres; se ha estimado un total de 1,4 millones de nuevos casos en el 2012 de CCR, y se le atribuye alrededor de 694000 muertes. En Ecuador, según datos de los egresos hospitalarios del año 2014, la tasa de incidencia fue de 2.64 casos por 100.000 habitantes y la tasa de letalidad fue de 16.2. Las ciudades de Quito y Loja presentan las tasas de incidencias más altas de CCR. En la ciudad de Quito en el periodo desde 1986 a 1990, se registró una tasa de 7.4 por cada 100.000, y en el periodo entre 2006 y 2010 de 11.8 por cada 100.000 habitantes, sólo en hombres; mientras que en mujeres en los mismos periodos, la tasa de incidencia se incrementó de 8.6 a 10.6, respectivamente. La tasa de mortalidad también se ha incrementado en la ciudad de Quito, de 3.2 en 1990 a 5.9 en el 2010. Una vez que el cáncer se ha diseminado de su lugar de origen a diferentes partes del cuerpo se denomina tumor metastásico o metástasis. Aproximadamente el 20% de los pacientes con CCR pueden presentar metástasis en el momento del diagnóstico. Los sitios más comunes de metástasis suelen ser los nódulos linfoides regionales, hígado, pulmones y peritoneo; debido a que el drenaje venoso intestinal se realiza hacia la vena porta, el hígado suele ser uno de los primeros órganos afectados por vía hematógena. El cáncer colorectal metastásico (CCRm) es un problema clínico significativo. Algunos pacientes pueden presentar metástasis localizadas en un solo sitio y en algunas ocasiones pueden tratarse mediante cirugía; pero una gran parte de los pacientes presentan una enfermedad inoperable o muy diseminada; estos pacientes, suelen considerarse incurables y son tratados con quimioterapia con el fin de prolongar la supervivencia y aliviar los síntomas asociados.

OBJETIVO:

Evaluar la eficacia y seguridad de cetuximab en el tratamiento de cáncer de colon metastásico no resecable con expresión del gen KRAS. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda sistemática de la evidencia científica a través de las bases de datos electrónicas, The Cochrane Library (CENTRAL), Cochrane Systematic Reviews Database (CDSR), DARE (HTA), MEDLINE y PREMEDLINE a través de PubMed, NHS CRD (DARE, HTA), LILACS y SCIELO. Se buscaron ensayos clínicos aleatorizados comparativos para evaluar la eficacia y seguridad comparativa del tratamiento con cetuximab en CCRm no resecable con expresión del gen KRAS. Se realizó una selección de artículos de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión preestablecidos y extracción de datos de forma independiente por dos revisores. Sólo dos estudios fueron elegibles para evaluación, un estudio comparativo entre cetuximab y bevacizumab, y otro entre cetuximab y panitumumab.

RESULTADOS:

Cetuximab vs Bevacizumab: Un estudio abierto, aleatorizado de fase 3, realizado por Heinemann et al. (FIRE-3) publicado en el 2014, comparó el efecto de añadir cetuximab o bevacizumab a la terapia de fluoruracilo, ácido folínico e irinotecan (FOLFIRI), a pacientes con cáncer de colon metastásico con expresión del gen KRAS tipo nativo (exón 2) codón 12/13. El estudio fue llevado a cabo en Alemania y Austria e incluyó pacientes entre 18 y 75 años de edad con estadio IV confirmado histológicamente, con estatus ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) 0 a 2, y con una esperanza de vida estimada mayor a 3 meses y adecuado estado funcional. El desenlace primario de la investigación fue la respuesta objetiva por intención a tratar. Un total de 592 pacientes fueron reclutados para el estudio; 297 pacientes fueron asignados al brazo de FOLFIRI + cetuximab y 295 pacientes al brazo de FOLFIRI + Bevacizumab. La media de duración del seguimiento de los pacientes fue de 33 meses en el grupo de cetuximab y de 39 meses en el grupo de bevacizumab; y la media de duración del tratamiento fue de 4.8 meses y 5.3 meses respectivamente.

Cetuximab vs Panitumumab:

El estudio ASPECCT publicado por Price y colaboradores, es un ensayo clínico fase 3 abierto, aleatorizado, comparativo, que incluyó a pacientes de centros en América del Norte, América del Sur, Europa, Asia, África y Australia, de 18 años o más con cáncer colorrectal metastásico refractarios a quimioterapia, con un puntaje ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group) de 2 o menos, y con la presencia del gen KRAS de tipo nativo exón 2. Entre 2010 y 2012 se lograron asignar al azar 1010 pacientes, 999 de los cuáles comenzaron el tratamiento del estudio; 499 recibieron panitumumab y 500 recibieron cetuximab.

La asignación fue 1:

1 (estratificada por región geográfica y el estado funcional ECOG) con un método de bloques permutados; para recibir panitumumab (6 mg / kg por vía intravenosa IV una vez cada 2 semanas) o cetuximab (dosis inicial 400 mg/m2; seguido de 250 mg/m2IV una vez a la semana). El criterio principal de valoración fue la supervivencia global evaluada como no inferioridad (retención de ≥ 50% del efecto del tratamiento con cetuximab, hazard ratio [HR] histórico para cetuximab sumado a mejor tratamiento de apoyo versus mejor tratamiento de apoyo solo de 0,55). El análisis primario incluyó a pacientes que recibieron una o más dosis de panitumumab o cetuximab, analizados por el tratamiento asignado. Este ensayo clínico continúa en ejecución; sin embargo, ya no se están reclutando nuevos pacientes. En el análisis primario de sobrevida global, panitumumab no fue inferior al cetuximab (puntaje Z -3,19; p = 5,4605) en el grupo de panitumumab (142 pacientes); la diferencia fue de -1,6745 (IC al 95% -4,9331 a 1,5841) entre los dos grupos.

CONCLUSIONES:

-Evidencia proveniente de estudios comparados con placebo, con importantes limitaciones metodológicas, han demostrado que en pacientes con cáncer de colon metastásico no resecable, con metástasis confinadas al hígado, el añadir cetuximab a la terapia convencional, potencialmente puede convertir las metástasis en resecables en alrededor del 25% de los pacientes, aumentando su sobrevida media en alrededor de 9 meses comparados con aquellos que no pueden optar por cirugía; -Evidencia comparativa entre cetuximab y bevacizumab en pacientes con cáncer de colon metastásico resecable, con importantes limitaciones metodológicas, demuestra que no existen diferencias significativas entre los dos medicamentos en términos de eficacia; -Evidencia comparativa entre cetuximab y panitumumab en pacientes con cáncer de colon metastásico resecable, demuestra que no existen diferencias significativas entre los dos medicamentos en términos de eficacia.