Esquemas con ombitasvir, paritaprevir y ritonavir en pacientes con hepatitis C
Ombitasvir, paritaprevir and ritonavir regimens in hepatitis c patients

Publication year: 2015

INTRODUCCIÓN:

La infección crónica por el virus de la hepatitis C (VHC) es una de las principales causas de cirrosis y carcinoma hepatocelular. El VHC es un virus ARN que posee seis genotipos (1 a 6) siendo el genotipo 1 el más frecuente en Argentina. El objetivo principal de la terapia es curar la infección, lo cual se denomina respuesta virológica sostenida (RVS) y se refleja a través de la medición indetectable de ARN del VHC en sangre después de finalizada la terapia. El tratamiento con interferón pegilado asociado a ribavirina (RBV) fue durante muchos años el principal esquema de tratamiento. Actualmente aparecieron nuevos esquemas más eficaces y seguros e inclusive capaces de ser administrados en sujetos con cirrosis descompensada como sofosbuvir+simeprevir, sofosbuvir+ledipasvir, sofosbuvir+daclatasvir, daclatasvir+asunaprevir, ombitasvir, paritaprevir y ritonavir (OPR)+dasabuvir (DSV) entre otros. Se postula el uso de esquemas con OPR para el tratamiento de la hepatitis C crónica debido a que se podrían obtener mayores tasas de RVS, con menos efectos adversos y menor duración de tratamiento.

TECNOLOGÍA:

Ombistavir y Paritaprevir son inhibidores de la proteasa NS3/4a y NS5A del VHC que se administran combinados a un inhibidor del metabolismo de paritaprevir (ritonavir) en un comprimido. Usualmente se combina este esquema con DSV que es un inhibidor de la protesasa NS5B del VHC.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de esquemas con ombistavir, paritaprevir y ritonavir en pacientes con hepatitis C.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

Para pacientes no cirróticos sin tratamiento previo se seleccionaron cinco ECAs y con tratamiento previo tres ECAs; para pacientes cirróticos sin tratamiento previo se inluyó un ECA y con tratamiento previo otro ECA. Además se identificaron cinco GPC, tres ETS y cinco PC.

Pacientes sin cirrosis y sin tratamiento previo:

Cuatro ECAs (N=311 a 631) evaluaron la eficacia y seguridad de OPR+DSV+RBV en pacientes con VHC genotipo 1 comparado con otros esquemas, encontrando RVS entre 95% y 99%. En comparación, las RVS para los pacientes que recibieron un esquema con telaprevir oscilaron entre 78% y 82%, mientras que para OPR+DSV las RVS se ubicaron entre 90% y 99%. Un ECA (N=135) evaluó OPR+RBV en pacientes con VHC genotipo 4 comparado con OPR obteniéndose una RVS de 100% y 98% respectivamente.

Pacientes sin cirrosis con tratamiento previo:

Tres ECAs (N=148 a 394) evaluaron la eficacia y seguridad de OPR+DSV+RBV en pacientes con VHC genotipo 1 comparado con otros esquemas, encontrando RVS que oscilaron entre 96% y 100%. Las RVS para los pacientes que recibieron un esquema con telaprevir fue de 66% mientras que para OPR+DSV fue de 96%.

Pacientes con cirrosis sin tratamiento previo:

Un ECA evaluó la eficacia y seguridad de OPR+DSV+RBV en pacientes con VHC genotipo 1 comparando 12 semanas vs 24 semanas de tratamiento (N=380). En pacientes con genotipo 1a la RVS fue de 92,2% a las 12 semanas y de 92,9% a las 24 semanas; y en el genotipo 1b fue de 100% independiente de la duración de tratamiento.

Pacientes con cirrosis con tratamiento previo:

Un ECA evaluó la eficacia y seguridad de OPR+DSV+RBV en pacientes con VHC genotipo 1 comparando 12 semanas vs 24 semanas de tratamiento (N=220). Las RVS oscilaron entre 80% y 100% para pacientes con VHC genotipo 1a y entre 86% y 100% para pacientes con VHC genotipo 1b. Tres GPC sobre manejo de hepatitis C (Argentina 2015, Europa 2015, Estados Unidos 2015) incluyeron dentro de sus recomendaciones el uso equemas con OPR+DSV con o sin RBV para genotipo 1 y subgenotipos. Sólo las GPC europea y estadounidense recomiendan esquemas con OPR con o sin RBV para genotipo 4. Dos GPC (Latinoamérica 2013 y Organización Mundial de la Salud 2014) no mencionan estos esquemas. En su mayoría, las GPC sugirieron que la elección del esquema de tratamiento debe estar basado en la costo-efectividad específica observada en cada país. Tres ETS (Reino Unido 2015, España 2015 y Canadá 2014) recomiendan esquemas con OPR en indicaciones específicas. Ni el Sistema Único de Reintegro de la Superintendencia de Servicios de Salud de la República Argentina, el plan Médico Obligatorio de Argentina, el Fondo Nacional de Recursos de Uruguay ni la Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías en el Sistema Unico de Salud de Brasil menciona esquemas con OPR dentro de sus políticas de cobertura o recupero. Dos aseguradoras privadas de salud de Estados Unidos los contemplan en casos seleccionados.

CONCLUSIONES:

La evidencia es abundante y de buena calidad. Los esquemas con ombitasvir, paritaprevir y ritonavir con o sin dasabuvir han demostrado lograr altas tasas de respuesta viral sostenida en diferentes grupos de pacientes, incluyendo pacientes cirróticos, con genotipos de VHC 1 y 4, comparables con la eficacia observada para otros esquemas con nuevas drogas. Aunque se encuentra contemplado por distintas guías de práctica clínica y evaluaciones de tecnologías sanitarias identificadas, su alto costo podría limitar la disponibilidad del tratamiento.(AU)

INTRODUCTION:

Chronic hepatitis C virus (HCV) infection is one of the main causes of cirrhosis and hepatocellular carcinoma. HCV is an RNA virus with six genotypes (1 to 6); genotype 1 being the most frequent in Argentina. The main objective of this therapy is to cure infection, which is called sustained virologic response (SVR) and it is reflected by measuring undetectable HCV RNA in blood once therapy is finished. Treatment with pegylated interferon combined with ribavirin (RBV) has been the main management scheme for many years. New, more efficacious and safer regimens such as sofosbuvir+simeprevir, sofosbuvir+ledipasvir, sofosbuvir+daclatasvir, daclatasvir+asunaprevir, ombitasvir, paritaprevir and ritonavir (OPR)+dasabuvir (DSV) among others have currently appeared; they can be administered even to subjects with decompensated cirrhosis. OPR regimens have been proposed for the treatment of chronic hepatitis C because better SVR rates could be obtained, with less adverse effect and shorter treatment duration.

TECHNOLOGY:

Ombistavir and Paritaprevir are HCV NS3/4a and NS5A protease inhibitors, administered in combination with a paritaprevir metabolism inhibitor (ritonavir) in a single tablet. In general, this regimen is combined with DSV, which is a HCV NS5B protease inhibitor. Purpose To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspect on the use of ombistavir, paritaprevir and ritonaviren regimens for the management of patients with hepatitis C.

METHODS:

A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, andomized clinical trials (RCTs); health technology assessment (HTA) documents and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available.

RESULTS:

For non-cirrhotic treatment-naive patients, five RCTs were selected and for those with prior treatment, three RCTs; for cirrhotic treatment-naive patients one RCT was included and for those with prior treatment another RCT was included. Furthermore, five CPGs, three HTA documents and five CPs were selected. Non-cirrhotic treatment-naive patients: Four RCTs (N=311 to 631) assessed the efficacy and safety of OPR+DSV+RBV in patients with genotype 1 HCV compared with other regimens, finding a SVR of 95% to 99%. In comparison, the SVRs of patients receiving a telaprevir regimen ranged from 78% to 82%, while for OPR+DSV, the SVRs were 90% and 99%. One RCT (N=135) evaluated OPR+RBV in patients with genotype 4 HCV compared with OPR, achieving a SVR of 100% and 98%, respectively. Non-cirrhotic patients with prior treatment: Three RCTs (N=148 to 394) assessed the efficacy and safety of OPR+DSV+RBV in patients with genotype 1 HCV compared with other regimens, finding a SVR ranging from 96% to 100%. The SVRs for the patients receiving a telaprevir regimen was 66%, whereas for those with OPR+DSV, 96%. Cirrhotic treatment-naive patients: One RCT evaluated the efficacy and safety of OPR+DSV+RBV in patients with genotype 1 HCV comparing 12 weeks vs. 24 weeks of treatment (N=380). In patients with genotype 1a, the SVR was 92.2% at 12 weeks and 92.9% at 24 weeks; and for genotype 1b was 100%, regardless of treatment duration. Cirrhotic patients with prior treatment One RCT evaluated the efficacy and safety of OPR+DSV+RBV in patients with genotype 1 HCV comparing 12 weeks vs. 24 weeks of treatment (N=220). SVRs ranged from 80% and 100% for genotype 1a HCV patients and between 86% and 100% for patients with genotype 1b HCV patients. Three CPGs on hepatitis C management (2015 Argentina , 2015 Europe and 2015 United States) included OPR+DSV regimens with or without RBV among their recommendations for genotype 1 and subgenotypes. Only the European and US CPGs recommend regimens including OPR with or without RBV for genotype 4. Two CPGs (2013 Latin America and the 2014 World Health Organization) do not mention these regimens. Mostly, CPGs suggested that choosing a treatment regimen should be based on the specific cost-effectiveness of each country. Three HTA documents (2015 United Kingdom, 2015 Spain and 2014 Canada) recommend regimens with OPR for specific indications. Neither the Unique Reimbursement System of the Healthcare Service Superintendence, the Mandatory Medical Plan from Argentina, nor the National Resource Fund from Uruguay nor the National Commission to Incorporate Technologies to the Brazilian Unique Health System mention OPR containing schemes in their coverage or reimbursement policies. Two US private health insurance companies consider their coverage for specific cases.

CONCLUSIONS:

There is abundant and good quality evidence. Ombitasvir, paritaprevir and ritonavir regimens with or without dasabuvir have proved to achieve high sustained virologic response rates in the different patient groups, including cirrhotic patients with genotype 1 and 4 HCV, comparable with the efficacy observed with other regimens with new drugs. Although they are no considered in the different Clinical Practice Guidelines and Health Technology Assessment documents identified, their high cost could limit treatment availability.(AU)