Informe de evaluación científica en la evidencia disponible: mieloma múltiple

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN:

El mieloma múltiple (MM) se caracteriza por la proliferación neoplásica de células plasmáticas que producen una inmunoglobulina monoclonal, estas células plasmáticas proliferan en la médula ósea y frecuentemente, dan como resultado una extensa destrucción esquelética con lesiones osteolíticas, osteopenia y / o fracturas patológicas. La sospecha diagnóstica se inicia, generalmente debido a la presencia de dolor óseo con lesiones líticas, aumento de la concentración sérica total de proteínas o presencia de una proteína monoclonal en orina o suero, signos o síntomas sistémicos sugestivos de malignidad como anemia inexplicada, hipercalcemia, insuficiencia renal aguda con un urinálisis suave o raramente el síndrome nefrótico debido a la amiloidosis de cadena ligera de inmunoglobulina concurrente, pudiendo presentarse de forma copulativa. Es importante distinguir MM tanto de otras causas de las presentaciones clínicas anteriores, como de otras discrasias de células plasmáticas, para fines de pronóstico y tratamiento. Se considerarán para su evaluación aquellas solicitudes realizadas conforme al Reglamento que establece el proceso destinado a determinar los diagnósticos y tratamientos de alto costo con sistema de protección financiera, según lo establecido en los artículos 7° y 8° de la Ley N° 20.850. Estas solicitudes no son vinculantes para el Ministerio de Salud, debiendo, sin embargo, tomar especialmente en cuenta aquellas solicitudes y opiniones que hayan sido realizadas por sus comisiones técnicas asesoras y por las asociaciones de pacientes incluidas en el Registro de Asociaciones de Pacientes que crea la Ley 20.850. De igual forma, para ser incorporadas en el proceso de evaluación científica de la evidencia, cada intervención debe cumplir con los criterios establecidos en el Artículo 6o del Reglamento mencionado, según lo indicado en el Numeral 9 del presente informe.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Bortezomib es un fármaco que actúa por inhibición reversible del proteasoma. Al inhibir los proteasomas (complejos multi-enzimáticos presentes en todas las células), Bortezomib interfiere con el ciclo celular que conduce a la muerte celular . Plerixafor es un antagonista potente, selectivo y transitorio del receptor de quimioquinas CXCR4 y bloquea la unión de su ligando afín, el factor 1 derivado de células estromales (SDF-1), también conocido como CXCL12. Moviliza las células madre de la médula ósea aumentando su número en sangre periférica. Lenalidomida es un agente inmunomodulador que pertenece a una clase de agentes a menudo denominados derivados inmunomoduladores, que son todos derivados estructurales de talidomida. El mecanismo de acción exacto de la lenalidomida no se comprende del todo actualmente, pero tiene propiedades anti-neoplásicas, anti-angiogénicas y pro-eritropoyéticas.

Bendamustina:

El clorhidrato de Bendamustina es un agente antitumoral alquilante con actividad única. El efecto antineoplásico y citocida del clorhidrato de bendamustina se basa esencialmente en una reticulación de cadenas simples y dobles de ADN por alquilación. Como resultado, las funciones de la matriz de ADN y la síntesis y reparación del ADN se deterioran.

EFICACIA DE LOS TRATAMIENTOS:

Bortezomib: Encontramos 23 revisiones sistemáticas que incluyen 6 estudios primarios todos correspondientes a ensayos controlados aleatorizados. Solo 2 de estos estudios consideraron el uso de bortezomib post trasplante autólogo de células madre y 4 de estos estudios consideraron el uso de bortezomib como terapia de inducción pre trasplante autólogo de células madre. Se puede concluir que la adición de bortezomib al tratamiento del mieloma múltiple disminuiría la mortalidad, pero la certeza en la evidencia es baja.

Plerixafor:

Encontramos 2 revisiones sistemáticas, las cuales incluyen 3 estudios primarios, todos correspondientes a ensayos controlados aleatorizados. En estos ensayos, el Plerixafor podría tener poco o nulo efecto sobre la mortalidad, pero la certeza de la evidencia es baja y aumenta la proporción de pacientes que alcanzan más de 6x10^6 células CD34+/Kg con alta certeza de la evidencia.

Lenalidomida:

En primera línea encontramos 20 revisiones sistemáticas, que incluyen 8 ensayos controlados aleatorizados pertinentes a la pregunta. De estos ensayos, 3 estudios contemplan el uso de lenalidomida en primera línea y 2 estudios contemplan el uso de lenalidomida en segunda línea. En primera línea, de estos estudios se puede concluir que la adición de lenalidomida probablemente no disminuye la mortalidad. En segunda línea, se puede concluir que la adición de lenalidomida probablemente disminuye la mortalidad.

Bendamustina:

No se encontró evidencia sobre la eficacia de la adición de bendamustina al tratamiento del mieloma múltiple. En cuanto a los efectos adversos, tampoco se encontraron estudios que evaluaran la seguridad de la adición de bendamustina.

ALTERNATIVAS DISPONIBLES:

Trasplante de células hematopoyéticas: Luego del diagnóstico se debe determinar la elegibilidad para un trasplante de células hematopoyéticas autólogo. De acuerdo a las prácticas de manejo clínico del NICE en esta enfermedad, todos los pacientes de reciente diagnóstico deberían de ser evaluados para ver la factibilidad de recibir un trasplante autólogo de células hematopoyéticas (16). Se estima que, en Chile el 20% de los pacientes deberían de recibir trasplante, sin embargo, no todos los pacientes elegibles finalmente reciben este tratamiento.

Tratamiento farmacológico:

Existe una amplia gama de medicamentos utilizados para tratar esta patología. Por lo general se usan en esquemas combinados entre los que se encuentran esquemas basados en tratamientos orales como melfalán, prednisona, talidomida, pomalidomida y dexamesona que pueden combinarse entre ellos. Esquemas basados en lenalidomida que se pueden combinar con bortezomib, dexametasona, daratumumab o elotuzumab. Esquemas basados en bortezomib que se combinan con talidomida, melfalán, prednisona, adriamicina, ciclofosfamida o dexametasona. Esquemas basados en quimioterapia donde se pueden combinar vincristina, adriamicina, ciclofosfamida, dexametasona, bortezomib, carmustina o talidomida. Estos esquemas de tratamiento se indican en ciclos que varían por lo general de 3 a 6 semanas y de repetición entre 8 a 12 ciclos o progresión de la enfermedad.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE EVIDENCIA:

Los resultados de la recopilación de la evidencia son presentados para cada una de las tecnologías evaluadas. La información presentada fue extraída de 47 revisiones sistemáticas publicadas entre los años 2007 a 2017, que evaluaron el tratamiento de Mieloma Múltiple. La mayoría de las comparaciones corresponden a algunos de los medicamentos evaluados versus placebo, según lo presentado en este resumen. Además, se encontró evidencia de comparaciones indirectas entre tratamientos, las cuales no fueron incluidas en este resumen.