Eficacia y seguridad de nivolumab en el tratamiento de pacientes con melanoma maligno de alto riesgo (estadio clinico III B, IIIC y IV) resecado

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN:

El presente informe expone la evaluación de nivolumab, comparado con mejor terapia de soporte, para el tratamiento del melanoma maligno de riesgo alto (estadio clínico IIIB, IIIC y IV) resecado. El melanoma puede ser curado mediante resección quirúrgica en los estadios tempranos de la enfermedad. En los estadios más tardíos (estadios III y IV), aunque es posible resecar completamente la enfermedad quirúrgicamente, existe un mayor riesgo de recurrencia y progresión. Para estos casos resecados se han propuesto diferentes tratamientos adyuvantes, pero la evidencia que los apoya es de baja calidad o no han mostrado beneficio clínico en desenlaces relevantes.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Nivolumab (Opdivo, Bristol-Myers Squibb) es un anticuerpo humano monoclonal (inmunoglobulina G4) que bloquea al receptor 1 de la proteína de la muerte celular programada, denominada PD-1. Este receptor es parte de un proceso de control inmunológico; por lo tanto, al bloquear la actividad de la molécula PD-1 expresadas por los linfocitos, se impiden las respuestas inmunes de regulación negativa (down-regulation) y permite que los linfocitos continúen activados facilitando la muerte de las células tumorales.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de nivolumab, comparado con mejor terapia de soporte, para el tratamiento del melanoma maligno de riesgo alto (estadio clínico IIIB, IIIC y IV) resecado. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), The Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y The Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de nivolumab para el tratamiento del melanoma maligno de alto riesgo (estadio clínico IIIB y IIIC) resecado. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión.

CONCLUSIONES:

Al momento, no es posible que se pueda sustentar una conducta terapéutica que sea preferible sobre otra con suficiente evidencia rigurosa en términos de prolongación de la vida o mejora de la calidad, para ser ofrecido después de la resección completa de la enfermedad en pacientes con melanoma estadios IIIB, IIIC y IV. Las guías consultadas señalan varias opciones que incluyen la observación, e interferón, pero la calidad de la evidencia es baja, con elevada toxicidad y sin un claro beneficio en la SG. La evidencia respecto a la eficacia como tratamiento adyuvante proviene de un ECA (CheckMate-238). Este estudio recientemente publicó los resultados preliminares (interino) de la SLR (sobrevida libre de recurrencia o muerte). Tras 18 meses de seguimiento no se alcanzaron las medianas de SLR. Aunque se reportó una SLR a favor de nivolumab, respecto a ipilimumab, este valor muy probablemente esté sobreestimando el efecto. No hubo diferencias en la calidad de vida entre los grupos de nivolumab e ipilimumab, en ninguna de las tres escalas que se utilizaron (EORTC QLQ-C30 global, EQ-5D índice de utilidad y EQ-5D VAS). Hasta la fecha, se desconoce cuál es el impacto del tratamiento adyuvante con nivolumab en la SG. El estudio tiene pendiente el reporte de los resultados finales de la SLR, después de 36 meses de seguimiento y los de la SG a los 36 y 48 meses. El uso de nivolumab se asoció con eventos adversos serios de grado 3-4 de severidad en la cuarta parte de los pacientes. la tasa de eventos adversos serios fue del 18 %. Aunque en menor proporción, nivolumab produce múltiples enfermedades inmunológicamente mediadas incluyendo la neumonitis, colitis, hepatitis y endocrinopatías, las cuales requieren con frecuencia tratamiento y en algunos casos pueden llegar a ser fatales. El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI no aprueba el uso de nivolumab en pacientes con melanoma maligno de riesgo alto (estadio clínico IIIB, IIIC y IV) resecado.