Eficacia y seguridad de eculizumab para el tratamiento de casos de hemoglobinuria paroxística nocturna y hemolisis que requieren transfusiones, no candidato a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN:

El presente informe expone la evaluación del uso de eculizumab para el tratamiento de pacientes adultos con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y hemolisis requirente de transfusiones, no candidato a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. La Hemoglobinuria Paroxística Nocturna (HPN) es una enfermedad clonal adquirida causada por la mutación del gen PIG-A que impide la síntesis de una proteína de anclaje glicosilfosfatidilinositol (GPI) en la membrana celular. La ausencia de esta proteína evita la unión de las proteínas responsables de la activación del complemento (CD55 y CD59) que conduce a una activación descontrolada del complemento causante de la hemólisis y otras manifestaciones de la HPN.

TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS:

Eculizumab (Soliris® Alexion Pharmaceuticals, Inc., Cheshire, CT, USA), es un anticuerpo humanizado monoclonal que se une específicamente a la proteína del complemento C5 previniendo que se divida en C5a y C5b, y de esta manera impide la formación del complejo de ataque de la membrana (Schrezenmeier 2012; Weitz 2012).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de eculizumab para el tratamiento de casos de hemoglobinuria paroxística nocturna y hemolisis que requieren transfusiones, no candidato a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores: Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y the Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso de eculizumab para el tratamiento de casos de hemoglobinuria paroxística nocturna y hemolisis que requieren transfusiones, no candidato a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos.

CONCLUSIONES:

Eculizumab, debido a su mecanismo de acción, incrementa la susceptibilidad a infecciones severas incluyendo la infección meningocócica. Todos los pacientes deben ser vacunados contra la infección meningocócica al menos 14 días antes de empezar a usar eculizumab y son re vacunados de acuerdo a las guías vigentes. La vacunación puede no ser suficiente para prevenir la infección meningocócica y todos los pacientes deben ser monitoreados por signos precoces de infección. La evidencia de los efectos de eculizumab en la HPN proceden de un ECA pequeño de corto periodo de duración y dos estudios abiertos de series de casos de mayor tiempo de seguimiento, pero sin grupo control. En el ECA se observó una reducción del requerimiento de transfusiones sanguíneas comparado con placebo; todos los demás desenlaces evaluados en este ensayo no fueron ajustados por múltiples comparaciones acarreando un alto riesgo de error tipo I. Dentro de estos desenlaces se incluyen la calidad de vida y la fatiga. Debido al corto tiempo de seguimiento la evaluación de los daños resulta insuficiente. La evidencia de los probables efectos de eculizumab en las complicaciones de la enfermedad (i.e la incidencia de eventos embólicos, daño renal, sobrevida global), provienen de estudios de baja calidad metodológica. Estos estudios corresponden a series de casos a etiqueta abierta, en los que, a falta de un grupo de control, los autores implementaron un diseño de “antes y después” por el que compararon los desenlaces con los valores basales, o usaron un control histórico. Además, no se describieron los métodos y el reporte de los resultados fue incompleto. La ETS identificada y realizada por la SMC no recomendó el uso de eculizumab para el tratamiento de HPN en adultos y niños en el sistema de salud de Escocia. Esta decisión se basó en que el comité del SMC consideró que los costos derivados del uso de eculizumab no fueron suficientemente justificados por los beneficios en salud presentados, además de que el análisis económico no fue suficientemente robusto. La RS Cochrane identificó un solo ECA auspiciado por el fabricante y de 26 semanas de duración que comparó eculizumab con placebo en 87 pacientes. En este ECA mostro un beneficio de eculizumab en reducir el requerimiento de transfusiones sanguíneas, comparado con placebo. Hubo limitaciones en el diseño del estudio que incluyen una muestra pequeña, no validez externa, método incierto de cegamiento y datos incompletos. Las series observacionales de mayor tiempo de duración reportaron mayores proporciones de pacientes afectados con al menos un EA serio (45 %, en el estudio SHEPHERD y 38.5 % en el de Hillmen 2013). Esto contrasta con los pocos EA serios reportados en el ECA TRIUMPH de menor duración. Se han reportado casos de infecciones meningocócicas fatales o serias en los pacientes tratados con eculizumab. Los médicos deben discutir los beneficios y riesgos de la terapia con eculizumab con los pacientes y brindarles de información respecto al perfil de seguridad. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI, no aprueba el uso de eculizumab en el tratamiento de pacientes adultos con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) y hemolisis requirente de transfusiones, no candidato a trasplante alogénico.