Eficacia y seguridad de adalimumab en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, refractaria a tratamiento convencional y anti-tnf (infliximab)

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de adalimumab en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, refractaria a tratamiento convencional y anti-TNF (infliximab). La colitis ulcerativa (CU) es la condición inflamatoria crónica más común de las enfermedades gastrointestinales. El objetivo de la terapia en la CU es la disminución de la inflamación, es así que el tratamiento inicial requiere el uso de terapia convencional que incluye fármacos sistémicos (salicilatos y corticoides) e inmunomoduladores (metotrexato, tiopurínicos y calcineurínicos). Cuando no se consigue un control adecuado de la enfermedad con el tratamiento convencional, el siguiente escalón terapéutico lo constituyen los agentes biológicos, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (anti-TNF).

TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS:

Adalimumab (ADA) es un anticuerpo monoclonal humano recombinante que se une al factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en ingles), una de las principales citoquinas pro-inflamatorias utilizadas por el sistema inmune, bloqueando su efecto. A su vez modula la repuesta biológica inducida o regulada por el TNF, incluyendo cambios en los niveles de las moléculas de adhesión responsables de la migración leucocitaria (ELAM-1, VCAM-1 e ICAM-1 con una CI 50 de 0,1 – 0,2 nM).

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ADA en el tratamiento de pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, refractaria a tratamiento convencional y anti-TNF (infliximab). La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento.

RESULTADOS:

Se identificaron dos guías de práctica clínica (GPC), un ensayo clínico aleatorizado de fase III (ECA) y un estudio observacional que responden de manera indirecta a la pregunta PICO del presente dictamen. Con respecto a las GPC, estas formularon recomendaciones opuestas respecto al uso de otro anti-TNF tras la falla a un anti-TNF inicial. La GPC de la Organización Europea de Crohn y Colitis (ECCO, por sus siglas en inglés) recomendó el uso de otro anti-TNF, como adalimumab (ADA), basado en evidencia de baja calidad; mientras que, la GPC de Toronto realizó una recomendación a favor del uso de un biológico con diferente mecanismo de acción ante la falla a un anti-TNF inicial, también basado en evidencia de baja calidad metodológica.

CONCLUSIONES:

Se identificaron dos GPC, un ECA de fase III y un estudio observacional que responden de manera indirecta a la pregunta PICO del presente dictamen. Con respecto a las GPC, estas formularon recomendaciones opuestas respecto al uso de otro anti-TNF tras la falla a un anti-TNF inicial. La GPC de la ECCO recomendó el uso de otro anti-TNF, como ADA, basado en evidencia de baja calidad; mientras que, la GPC de Toronto recomendó el uso de un biológico con diferente mecanismo de acción ante la falla a un anti-TNF inicial, también basado en evidencia de baja calidad metodológica. El ECA de fase III, aleatorizado y doble ciego (ULTRA-2) evaluó la eficacia y seguridad de ADA respecto a placebo en 494 pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, incluyendo 199 pacientes post anti-TNF los cuales fueron seguidos por 52 semanas. En la población con fallo previo a un anti-TNF, el desenlace remisión clínica no difirió entre ADA y el placebo en la semana 8 (fase ciega) pero sí en la semana 52 (fase de etiqueta abierta; 10.2% en ADA vs 3.0% con placebo, p=0.039). Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados considerando las numerosas limitaciones metodológicas identificadas en el estudio, incluyendo el diseño de etiqueta abierta a partir de la semana 12, el alto riesgo de sesgo de selección, el potencial sesgo de confusión y la falta de corrección por las comparaciones múltiples. Con respecto a la seguridad en la población total de pacientes, no existieron diferencias significativas entre ADA y el placebo; sin embargo, en el grupo de ADA se reportó mayor reacción en la zona de infección (p<0.001). Otros desenlaces considerados importantes para fines del presenta dictamen no fueron evaluados en el estudio ULTRA-2. Por otro lado, los resultados de un estudio de cohorte que evaluó la influencia del uso previo de infliximab en la terapia de mantenimiento en pacientes con CU podrían sugerir que la falla previa a este anti-TNF es un factor predictor de falla a tratamiento con ADA, además de sugerir la predisposición a ser colectomizados. Sin embargo, se debe tener en cuenta que estas apreciaciones provienen de evidencia de muy baja calidad metodológica. De este modo, se evidencia un alto grado de incertidumbre en relación al balance riesgo/beneficio del tratamiento con ADA, puesto que la evidencia científica disponible tiene serias limitaciones que no permiten identificar una ganancia neta con ADA incluso frente a placebo en nuestra población de interés. El Instituto de Evaluaciones de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) no aprueba el uso de adalimumab en pacientes con colitis ulcerativa moderada a severa, refractaria al tratamiento convencional y al tratamiento biológico con infliximab.