CONTEXTO:

Os defeitos do tubo neural são defeitos congênitos severos do sistema nervoso central que se originam durante a embriogênese, entre o 18º e 28º dias após a fertilização. Referem-se à fusão incompleta ou fechamento defeituoso da região mediana dorsal do embrião e podem ser divididos em cranianos e espinhais. Os mais comuns são anencefalia, as encefaloceles e a espinha bífida. As características clínicas associadas a essas deformidades variam bastante, principalmente com relação à severidade. Lesões abertas que afetam o cérebro (anencefalia, craniorraquisquise) são invariavelmente letais antes, no momento ou pouco tempo após o nascimento. As encefaloceles também podem ser letais a depender da extensão do dano cerebral relacionado à protrusão (herniação). Casos de espinha bífida aberta são compatíveis com a sobrevivência após o nascimento, entretanto o comprometimento neurológico resultante do local afetado pode traduzir-se em perda sensorial, incapacidade de andar e incontinência. O tratamento principal para as encefaloceles e para a espinha bífida é o cirúrgico, quando possível. No Brasil a prevalência de todos os defeitos do tubo neural no período de 2005 a 2007 foi de 24,3 por 10.000 nascimentos. Uma importante intervenção médica é a prevenção de defeitos do tubo neural por meio da suplementação periconcepcional com ácido fólico. O Ministério da Saúde por meio do Programa Nacional de Suplementação de Ferro (PNSF) e da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN) (Portaria nº 1.977, de 12 de setembro de 2014) recomenda em Manual de Condutas Gerais do Programa Nacional de Suplementação de Ferro que a suplementação com ácido fólico deve ser iniciada pelo menos 30 dias antes da data em que se planeja engravidar para a prevenção da ocorrência de defeitos do tubo neural e deve ser mantida durante toda a gestação para a prevenção da anemia. TECNOLOGIA Ácido fólico 400 mcg em associação a acetato de dextroalfatocoferol (vitamina E) 10 mg. PERGUNTA O DTN-Fol® é uma opção eficaz, segura e econômica para a prevenção de defeitos do tubo neural (DTN) associados à deficiência de ácido fólico em mulheres que estejam em idade fértil ou que desejam engravidar em comparação com as opções disponibilizada pelo Sistema Único de Saúde? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Atualmente não há estudos nos quais se comparem de forma direta os efeitos da suplementação periconcepcional com ácido fólico isoladamente com os da suplementação com ácido fólico em associação com vitamina E na prevenção de defeitos do tubo neural ou em outros importantes desfechos relacionados à gestação e maternidade. Em revisão sistemática de estudos controlados e randomizados de boa qualidade apontou-se efeito benéfico da utilização preconcepcional de ácido fólico na prevenção de defeitos do tubo neural independentemente da associação desse composto a outras vitaminas e sais minerais. Após a publicação dos estudos controlados randomizados nos quais se demonstra efeito protetor da suplementação com ácido fólico, foram conduzidos vários estudos observacionais e de casocontrole, nos quais, em sua maioria, obtém-se resultados que corroboram os estudos clínicos, observando-se o efeito protetor do ácido fólico tanto proveniente de programas de fortificação alimentar quanto da suplementação direta. Em revisão sistemática de boa qualidade metodológica não se identificou efeito benéfico da suplementação periconcepcional com vitamina E em importantes desfechos relacionados à gestação, à maternidade e à saúde do feto. Em função da comprovação do efeito protetor do ácido fólico grande quantidade de países, por meio de seus órgãos sanitários, recomendam a suplementação periconcepcional com esse composto. Em nenhum país recomenda-se a suplementação com vitamina E de forma específica. AVALIAÇÃO ECONÔMICA A análise de custo-minimização apresentada pelo demandante não foi considerada adequada para o contexto apresentado porque, de acordo com as evidências avaliadas nesse parecer, não se deve considerar as tecnologias em análises intercambiáveis, não se justificando uma suplementação em nível populacional com vitamina E. Outra questão diz respeito ao preço do ácido fólico isolado utilizado, o preço fábrica da tabela CMED, que é mais alto que o valor praticado de fato no SUS, quando se avaliam registros de compras recentes. O que se observa na prática é que a tecnologia em análise é mais cara que o ácido fólico isolado, não se justificando uma análise de custo-minimização. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO Uma possível incorporação da associação entre ácido fólico e vitamina E causaria um aumento de gasto incremental de R$ 6.928.122,00 no primeiro ano e um gasto acumulado incremental nos três anos de R$ 68.254.800,30. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC A recomendação inicial da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS, na 66ª reunião ordinária no dia 10 de maio de 2018, foi por unanimidade não incorporar a associação entre ácido fólico (400 mcg) e vitamina E (10 mg) (DTN-FOL®), entendendo que apesar de ser forte a recomendação da utilização adequada de ácido fólico periconcepcional para a prevenção de defeitos do tubo neural, não há evidências sobre o efeito da utilização periconcepcional da associação entre ácido fólico e vitamina E ou de vitamina E isolada em desfechos relacionados a defeitos do tubo neural. Além disso, uma possível incorporação da referida associação estaria relacionada a um aumento de gastos para o SUS. CONSULTA PÚBLICA A consulta pública nº 29/2018, publicada no diário oficial da união de 25/05/2018, foi realizada entre os dias 26/05/2018 e 14/06/2018. Foram recebidas 82 contribuições, sendo 9 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 73 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião de pacientes, familiares, amigos ou cuidadores de pacientes, profissionais de saúde ou pessoas interessadas no tema. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela consulta pública, o plenário da CONITEC entendeu que não houve nem um fato novo e suficiente para alterar a conduta atual do Ministério da Saúde que é a da utilização de ácido fólico na concentração de 400 mcg no período periconcepcional para prevenção de defeitos do tubo neural, não entendendo que a associação obrigatória com vitamina E, apesar de segura, traria algum benefício adicional. Dessa forma, mantém a recomendação inicial desfavorável à incorporação da associação fixa entre ácido fólico e vitamina E. Reforça-se que o medicamento DTN-FOL® é eficaz e seguro, entretanto de composição muito específica, com apenas um produtor nacional em contexto de utilização do ácido fólico em escala nacional para prevenção de defeitos do tubo neural, como política pública em saúde. RECOMENDAÇÃO FINAL DA CONITEC Os membros da CONITEC presentes na 69ª reunião ordinária, no dia 01 de agosto de 2018, deliberaram, por unanimidade, por recomendar a não incorporação ao SUS da associação entre ácido fólico (400 mcg) e acetato de dextroalfatocoferol (vitamina E) 10 mg para prevenção de defeitos do tubo neural relacionados à deficiência de ácido fólico em mulheres em idade fértil. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 359/2018. Decisão Não incorporar o ácido fólico 400 mcg + acetato de dextroalfatocoferol 10 mg para prevenção de distúrbios do tubo neural relacionados a deficiência de ácido fólico, para mulheres em idade fértil no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS