INTRODUÇÃO:

A HPTEC é caracterizada por pressão arterial média elevada da artéria pulmonar ((PAPm) ≥ 25 mmHg) devido à obstrução tromboembólica arterial pulmonar (persistência de trombos organizados). Geralmente acomete pacientes com história conhecida de embolia pulmonar (EP) e PAP elevado persistente por mais de 6 meses após o diagnóstico de EP. A endarterectomia pulmonar é atualmente o único tratamento curativo existente. O tratamento medicamentoso é indicado em casos de inviabilidade cirúrgica ou persistência/resistência após cirurgia. TECNOLOGIA Riociguate (Adempas®). PERGUNTA O riociguate é seguro e eficaz em pacientes com hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável ou persistente/recorrente em relação ao tratamento atual no SUS? EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Baseada em um único ensaio clínico randomizado (ECR) fase III que avaliou o uso do riociguate comparado à placebo. Considerou-se também estudos de extensão por trazerem evidências de segurança e eficácia em longo prazo. O ECR CHEST-I reportou o desfecho teste de caminhada em 6 minutos (TC6) como desfecho de eficácia principal do estudo, sendo estatisticamente significativo a favor do riociguate (46 metros, IC95% 25 a 67m). Outros desfechos como resistência vascular pulmonar (RVP) e mudança na pressão arterial pulmonar (PAPm) também foram favoráveis ao riociguate. Há incertezas quanto à capacidade preditiva desses desfechos e se as diferenças são quantitativamente e clinicamente relevantes. Desfechos importantes como sobrevida e hospitalização não foram objeto de estudo do ECR CHEST-1. Os resultados dos demais estudos apontam benefício provável do riociguate com importante sobrevida em dois anos (87%). Em relação ao desfecho de segurança e eventos adversos, riociguate foi bem tolerado. Eventos adversos leves foram relatados pela maioria dos pacientes dos estudos sendo tonturas e dor de cabeça, os eventos mais comuns. Eventos adversos graves foram relatados em 54% dos participantes do estudo. Síncope e hipotensão, desfechos de interesse que podem estar relacionados ao riociguate, foram observados em 10% e 8% dos pacientes respectivamente. AVALIAÇÃO ECONÔMICA O demandante delineou em sua proposta um estudo de custo-efetividade do riociguate como opção de primeira linha em pacientes com HPTEC comparado aos melhores cuidados recomendadas no SUS. O estudo demonstrou que a RCEI de R$ 576.083,68 por QALY ganho. Tal valor é ainda considerado alto comparado às demais tecnologias avaliadas pela Conitec. O modelo possui limitações, sobretudo, com relação ao uso do dado de efetividade do ensaio clínico randomizado e não dos estudos de vida real com populações semelhantes à demanda de incorporação. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO O impacto orçamentário do demandante mostrou um aporte de recurso de aproximadamente 2,6 bilhões de reais no total acumulado em 5 anos. Entretanto, a análise possui limitações quanto à estimativa da população, à previsão de custos com monitoramento e reações adversas no impacto orçamentário. Não foram realizadas análises de sensibilidade. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Foram localizados 2 medicamentos (treprostinil e selexipag) em fase clínica 3 para o tratamento da HPTEC. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR DA CONITEC A CONITEC em sua 63ª reunião ordinária, no dia 01 de fevereiro de 2018, recomendou a não incorporação no SUS do riociguate para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica inoperável ou persistente/recorrente. Considerou-se riociguate não é custo-efetivo e que ainda há incertezas importantes nas evidências apresentadas em relação à eficácia em longo prazo e fragilidades dos estudos econômicos apresentados. CONSULTA PÚBLICA Por meio da Consulta Pública nº 07/2018 entre os dias 10/03/2018 e 05/04/2018 foram recebidas 601 contribuições, sendo 22 técnico-científicas e 579 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, a Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL Os membros da CONITEC presentes na 70ª reunião do plenário do dia 29/08/2018 deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do riociguate para hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável ou persistente/recorrente. Levou-se em consideração a fragilidade das evidências, o elevado custo do tratamento, o considerável impacto orçamentário e a necessidade de elaboração de PCDT para correta assistência dos pacientes portadores de HPTEC. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 365/2018. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE. DECISÃO Não incorporar o riociguate para o tratamento da hipertensão pulmonar tromboembólica crônica (HPTEC) inoperável ou persistente/recorrente, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 75, publicada no DOU nº 241, seção 1, página 75, em 17 de dezembro de 2018.