Adalimumab para el tratamiento de artritis reumatoide sin respuesta óptima a fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) convencionales

Publication year: 2018

INTRODUCCIÓN:

Este documento técnico se realiza a solicitud del Hospital Nacional Hipólito Unanue, a través de la Gerencia Macro Regional Centro Medio del Seguro Integral de Salud. a) Cuadro clínico La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de naturaleza autoinmune que afecta a las articulaciones del cuerpo revestidas de líquido sinovial, pudiendo causar daño articular severo y discapacidad. A nivel mundial, se estima que afecta a 5 de cada 1 000 adultos, siendo la prevalencia en mujeres dos a tres veces superior a la observada en varones. En Perú, se estima una prevalencia entre 0,5% y 1,27%. La AR interfiere con el funcionamiento físico, productividad laboral y calidad de vida. Si se trata de manera insuficiente, el 80% de los pacientes tendrá articulaciones mal alineadas y el 40% no podrá trabajar dentro de los 10 años posteriores al inicio de la enfermedad. Aunque la AR es una enfermedad incurable, la terapia con fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) ha permitido lograr un excelente control de la enfermedad. b) Descripción de la tecnología Adalimumab (ADA) es un anticuerpo monoclonal de inmunoglobulina humana recombinante que se une específicamente al factor de necrosis tumoral (TNF), neutralizando su función biológica. Se indica como tratamiento de diferentes enfermedades entre ellas, AR. Los eventos adversos (EA) más comunes son infecciones del tracto respiratorio superior, sinusitis, reacciones en el sitio de inyección, dolor de cabeza y salpullido, aunque también se ha observado un incremento del riesgo de infecciones serias que conducen a hospitalización o muerte. Cuenta con aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos desde el 2002 y de la European Medicines Agency (EMA) desde el 2003, bajo la denominación comercial de Humira®. En Perú, cuenta con dos registros sanitarios vigentes.

OBJETIVO:

Describir la evidencia científica disponible sobre la eficacia y seguridad de ADA para el tratamiento de AR sin respuesta óptima a FARME convencionales (FARMEc).

METODOLOGÍA:

Se elaboró la siguiente pregunta PICO, P: Pacientes con AR sin respuesta óptima a FARMEc; I: ADA en monoterapia o terapia combinada con metotrexato (MTX); C: placebo o inhibidores de TNF en monoterapia o terapia combinada con MTX; O: ACR 20, 50, 70; remisión de la enfermedad; calidad de vida y EA. Se realizó una búsqueda sistemática en Medline (Pubmed), The Cochrane Library y LILACS. Ésta se complementó con la búsqueda de evidencia en páginas institucionales de agencias gubernamentales y buscadores genéricos. Se priorizó la identificación y selección de ensayos clínicos aleatorizados controlados (ECAs), revisiones sistemáticas (RS) con o sin meta-análisis (MA) de ECAs, guías de práctica clínica (GPC), evaluaciones de tecnología sanitaria (ETS) y evaluaciones económicas (EE) de América Latina.

La calidad de la evidencia se valoró usando las siguientes herramientas:

AMSTAR 2 para RS, la herramienta propuesta por la colaboración Cochrane para ECAs y AGREE II para valorar el rigor metodológico de las GPC.

RESULTADOS:

Se identificó tres RS, seis GPC y tres ETS que respondieron a la pregunta PICO de interés. En relación a la eficacia medida con el ACR20, ADA en monoterapia fue superior a placebo (odds ratio [OR]: 3,51; intervalo de confianza al 95% [IC95%]: 2,65 a 4,68), y en terapia combinada, superior a FARMEc (OR: 4,95; IC95%: 3,16 a 7,77). La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para certolizumab (CTZ) (70,7%) y etanercept (ETA) (29,4%). Empleando como medida de eficacia el ACR 50, ADA en monoterapia fue superior a placebo y a placebo + MTX, y similar a golimumab (GOL) y CTZ. En terapia combinada con MTX, fue superior a placebo y ADA, y similar a GOL, ADA y placebo + MTX. La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para ETA (61%) y CTZ (37,2%). Finalmente con ACR 70, ADA en monoterapia o terapia combinada, fue superior a placebo, placebo + MTX, y FARMEc. La probabilidad de ser el mejor tratamiento en terapia combinada con un FARMEc fue mayor para CTZ (69,5%) y ETA (25,5%).

CONCLUSIONES:

Adalimumab en monoterapia o terapia combinada con MTX mejoró consistentemente la probabilidad de alcanzar una mejoría clínica definida según parámetros del ACR, en comparación con placebo y MTX + placebo. Los inhibidores de TNF con mayor probabilidad de producir mejoría clínica en terapia combinada con un FARMEc fueron CTZ y ETA. Adalimumab no produjo efectos significativos sobre la remisión de la enfermedad, comparado con MTX + placebo o diferentes inhibidores de TNF como GOL, IFX o CTZ. El riesgo de EA serios, discontinuación por eventos adversos o riesgo de cáncer fue similar entre ADA, placebo y diferentes inhibidores de TNF. Las GPC incluidas recomiendan ADA como alternativa de tratamiento en AR tras la falla a la combinación de dos FARMEc, sin preferencia sobre otros inhibidores de TNF. Un informe nacional no recomienda la inclusión de la tecnología en el PNUME para el tratamiento en AR, mientras que dos ETS internacionales consideran ADA como una opción de tratamiento. Dos RS fueron consideradas como nivel de confianza medio y otra como críticamente bajo. La mayoría de GPC incluidas obtuvieron un promedio global de calidad superior al 70%.