INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de tecnología de la eficacia y seguridad de pomalidomida en el tratamiento de mieloma múltiple. El mieloma múltiple (MM) es una neoplasia hematológica cuya característica principal es la proliferación de las células plasmáticas que producen inmunoglobulinas monoclonales. La acumulación de estas células en la médula ósea produce destrucción ósea masiva, la cual se manifiesta en dolor óseo, osteopenia, lesiones osteolíticas y/o fracturas patológicas. El Petitorio Farmacológico de EsSalud cuenta con bortezomib y lenalidomida, los cuales se utilizan en combinaciones, por lo general con dexametasona y ciclofosfamida para el tratamiento de MM, tanto para tratamiento inicial como para pacientes previamente tratados. Sin embargo, existe una proporción de pacientes que presentan enfermedad activa a pesar de haber agotado las opciones disponibles en el petitorio, por lo que surge la necesidad de evaluar nuevas alternativas que pudieran ser de beneficio para este grupo de pacientes. El porcentaje de casos con MM con falla a tratamiento con bortezomib y lenalidomida no se encuentra disponible en nuestro medio. De acuerdo a la historia natural de la enfermedad, eventualmente la mayoría de los pacientes tratados presenta recaídas. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS Pomalidomida es un análogo estructural de talidomida y lenalidomida con un grupo amino y un grupo carbonilo adicionales en el anillo ftaloil. La actividad anti-tumoral de pomalidomida se basa en un efecto anti-proliferativo y pro-apoptótico sobre las células plasmáticas, a través de la modulación de la angiogénesis y la inflamación. El mecanismo exacto aún es desconocido; sin embargo, los estudios sugieren que pomalidomida induce la degradación del proteosoma mediada por factores de transcripción en las células T.

METODOLOGIA:

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de pomalidomida en el tratamiento de mieloma múltiple en las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH), Scottish Medicines Consortium (SMC), Instituto de Evaluación de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS), Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud (IETS); y especializados en hematología como American Society of Hematology (ASH), International Society of Hematology (ISH), Europan Hematology Association (EHA), European Society for Medical Oncology (ESMO), American Society of Clinical Oncology (ASCO).

RESULTADOS:

A la fecha (octubre 2017) se han publicado los resultados de un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de fase III, multicéntrico, de etiqueta abierta que evalúa la eficacia y seguridad del uso de pomalidomida en pacientes con MM cuya enfermedad ha progresado a pesar de tratamiento con lenalidomida y bortezomib (MM-003). Dichos resultados han sido publicados en dos artículos, los cuales han sido considerados dentro del presente dictamen. Adicionalmente, se cuenta con evidencia de tres guías de práctica clínica (GPC) de European Society for Medical Oncology (ESMO), National Comprehensive Cancer Network (NCCN) y National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y una evaluación de tecnología sanitaria (ETS) de NICE. Las GPC de ESMO y NCCN muestran recomendaciones homogéneas en relación al uso de pomalidomida en pacientes con MM. Ambas guías recomiendan pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis como una alternativa de tratamiento en pacientes con MM previamente tratados. En el caso de ESMO, se especifica que la recomendación es para pacientes que han recaído dos o más veces, en línea con la evidencia utilizada en ambas GPC, correspondiente al ECA fase III MM-003. A pesar de la recomendación favorable, cabe menciona que la evidencia empleada para respaldar la recomendación (i.e. ensayo MM-003) muestra tan solo una diferencia marginal entre pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis y dexametasona en altas dosis; y una mayor frecuencia de eventos adversos asociados al uso de pomalidomida. La GPC de NICE se encuentra desactualizada, por lo que la posición actual de dicha entidad corresponde a la de su última ETS publicada en el 2017. La ETS de NICE del 2017 recomienda el uso de pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis como una alternativa de tratamiento en pacientes adultos con mieloma múltiple que han recaído tres o más veces, y que han sido tratados previamente con lenalidomida y bortezomib. Dicha recomendación se encuentra sujeta a un acuerdo con la compañía comercializadora en el que ésta se compromete a ofrecer el medicamento al sistema de salud inglés con un descuento que se mantiene confidencial, de manera que el tratamiento resulta costo-efectivo. La evidencia empleada por los elaboradores de la ETS corresponde al ECA de fase III MM-003, el cual como se mencionó muestra un beneficio marginal del uso de pomalidomida relativo a dexametasona en altas dosis. El ensayo MM-003 muestra un efecto modesto y marginal del uso de pomalidomida más dexametasona en bajas dosis sobre la SLP y la SG, en comparación con altas dosis de dexametasona. Esto, en conjunto con las diferencias en el perfil de seguridad que muestran una mayor frecuencia de la mayoría de eventos adversos en el grupo que recibió pomalidomida, en comparación con dexametasona en altas dosis, indican que el balance riesgo-beneficio es incierto para pomalidomida en MM. El tratamiento semestral con pomalidomida tiene un costo de alrededor de 240,000 soles, el uso de dicho fármaco tiene un alto impacto presupuestario, lo cual se traduce en un perfil de costo-oportunidad poco favorable para el sistema de salud. Esto es así ya que, dado que los recursos son limitados, la inversión de recursos en esta tecnología, en ausencia de un claro beneficio en cuanto a los desenlaces de alta relevancia clínica desde la perspectiva del paciente, significaría que la institución deje de invertir en otras tecnologías costo-efectivas para la población. Por lo mencionado, el presente dictamen preliminar concluye que no se cuenta con argumentos técnicos que respalden el uso de pomalidomida en combinación con dexametasona en bajas dosis para el tratamiento de pacientes con mieloma múltiple.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI no aprueba el uso de pomalidomida en pacientes con MM que han fallado a tratamiento con bortezomib y lenalidomida.