INTRODUCCIÓN:

La presente evaluación de tecnología sanitaria muestra la evidencia científica encontrada acerca del uso L-arginina (ARG) en pacientes con defectos del ciclo de la urea (DCU). Los DCU son desórdenes metabólicos caracterizados por la deficiencia de una de las seis enzimas que componen el ciclo de la urea N-acetilglutamato sintentaza (NAGS), Carbomoil fosfato sintestasa (CPS), Ornitina transcarbamilasa (OTC), Ácido argininosuccínico sintetaza (ASS), Ácido argininosuccínico liasa (ASL), y Arginasa (ARGI). Los DCU que afectan el inicio del ciclo de la urea (NAGS, CPS, OTC) están generalmente asociados con elevaciones marcadas de amonio, mientras que los DCU más distales (ASS, ASL, ARGI) son menos propensos a desarrollar episodios de hiperamonemia. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS La L-arginina (ARG) es un aminoácido considerado semi-esencial o condicionalmente esencial en los humanos. Además, es uno de los aminoácidos más versátiles metabólicamente, y es utilizado como precursor para la síntesis de urea, óxido nítrico, poliaminos, prolina, glutamato, creatina, y agmantina (Morris 2006) . Las fuentes principales de ARG son las proteínas dietarías, el recambio proteico, y la síntesis endógena de ARG.

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de literatura científica en relación a la eficacia y seguridad del uso de la L-arginina (ARG) en pacientes pediátricos con defectos del ciclo de la urea (DCU). Se dio preferencia a guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas con o sin meta-análisis y ensayos clínicos aleatorizados. Asimismo, se consideró extraer información con una estrategia de "bola de nieve" mediante la revisión de las referencias bibliográficas de las guías de práctica clínica, revisiones sistemáticas, estudios primarios, estudios descriptivos y revisiones narrativas encontradas, relevantes a la pregunta PICO a evaluar. La búsqueda de la literatura se realizó en las bases de datos The National Library of Medicine (Pubmed), The Web of Science, y Cochrane Library. Asimismo, se buscó información en los metabuscadores Epistemonikos, y Translating Research into Practice (TRIPDATABASE).

RESULTADOS:

Específicamente, la búsqueda de guías de prácticas clínicas se realizó en las páginas de internet de la National Institute for Health and Care Excellence (NICE); y The National Guideline of Clearinghouse (NGC), el repositorio creado por la Agencia para la Investigación en Salud y Calidad (AHRQ). Finalmente, se hizo una búsqueda en la página de registro de ensayos clínicos www.clinicaltrials.gov, para identificar estudios primarios en elaboración o que no hayan sido publicados aún. Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica que sustente el uso de la L-arginina (ARG) en pacientes pediátricos con defecto del ciclo de la urea (DCU). La evidencia encontrada que evalúa el uso de ARG en pacientes con DCU es escasa. Se ha identificado evidencia proveniente de dos guías de práctica clínica (GPC) y un estudio observacional. Las GPC incluidas recomiendan el uso de ARG intravenosa, en una concentración que varía de 250-400 mg/kg/día, dentro del protocolo de tratamiento de pacientes con DCU con niveles de amonio plasmático por encima de 100 µmol/L. En el caso del estudio observacional descrito, en los pacientes que recibieron suplementos de ARG vía oral, los resultados muestran una reducción significativa de los niveles de amonio en sangre, y una disminución considerable de la frecuencia de episodios de hiperamonemia. Así como un aumento en los niveles de L-arginina plasmática, y la talla. Sin embargo, se debe tener en cuenta que este estudio observacional tiene baja validez en relación a si los efectos observados de deben al uso de ARG. Ante la escasez de evidencia científica sólida proveniente de ensayos clínicos aleatorizados y controlados que sustenten la eficacia y seguridad del uso de ARG en pacientes con DCU, se recurre a la opinión de especialistas en pediatría. Así, los expertos, en línea con lo observado en la escasa evidencia presentada en el presente dictamen, reportan que aquellos pacientes pediátricos que no reciban tratamiento van a presentar secuelas neurológicas irreversibles ocasionadas por la intoxicación de amonio, además, deficiencia de L-arginina, la cual deriva en una inadecuada síntesis de proteínas, por ende, un inadecuado metabolismo muscular, regeneración celular, mala cicatrización, caída de cabello, entre otros. Asimismo, los especialistas mencionan que, si la hiperamonemia no es tratada a tiempo, esta puede derivar en coma y muerte.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación ­ IETSI, aprueba el uso de L-arginina en pacientes con desórdenes del ciclo de la urea, según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años a partir de la fecha de publicación. Asimismo, se estable que el efecto del uso de ARG se evaluará con los datos de los pacientes que hayan recibido en el tratamiento en EsSalud, por el tiempo autorizado para determinar su impacto. Con esta información se realizará una reevaluación del medicamento, incluyendo una evaluación económica al terminar la vigencia del este dictamen.