Eficacia y seguridad del uso de cinacalcet en el tratamiento de pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica de estadio v en terapia sustitutiva renal

Publication year: 2017

INTRODUCCIÓN:

En el marco del desarrollo de nuestra Guía de Práctica Clínica (GPC) para el diagnóstico y tratamiento de los trastornos minerales y óseos en el paciente adulto con ERC, se decidió evaluar las recomendaciones para pacientes con ERC en estadio V en diálisis. El presente dictamen expone la evaluación de tecnología sobre la eficacia y seguridad del cinacalcet como alternativa de tratamiento para pacientes con hiperparatiroidismo secundario a ERC de estadio V en terapia sustitutiva renal (hemodiálisis o diálisis peritoneal), y que además presentan hipercalcemia a pesar de terapia estándar con vitamina D y/o quelantes o resistencia a calcitriol y paricalcitol. Existe una creciente prevalencia de la enfermedad renal crónica (ECR), dentro de la cual, los trastornos minerales y óseos (TMO), y el hiperparatiroidismo (HPT) asociado, están cobrando gran importancia por su prevalencia y severidad. Se ha reportado un incremento del riesgo de mortalidad general y de eventos cardiovasculares en pacientes con TMO. La insuficiencia renal crónica (IRC) se acompaña de una mayor absorción del calcio, incremento de paratohormona (PTH) y excreción de fosfatos. A medida que la lesión renal progresa, el fosfato ya no puede ser excretado en respuesta al incremento de PTH, y por lo tanto este comienza a incrementarse causando hiperfosfatemia. Esta hiperfosfatemia suprime la oxidación de calcidiol inactivo (25-hidroxivitamina D) a calcitriol, produciendo niveles bajos de calcitriol que reducen la absorción intestinal de calcio llevando a hipocalcemia. La hipocalcemia, la hiperfosfatemia y los niveles bajos de calcitriol estimulan de manera independiente la síntesis y la secreción de PTH conduciendo a HPT secundario.

TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES:

Cinacalcet es un agente calcimimético que aumenta la sensibilidad de los CaSR a los iones de calcio extracelulares, inhibiendo así la liberación de PTH. Cuenta con registro sanitario en el Perú para sus presentaciones de 30, 60 y 90 mg. Se usa para el tratamiento del HPTs en pacientes con ERC en terapia de diálisis de mantenimiento. Podría utilizarse como parte de un régimen terapéutico que incluye aglutinantes de fosfato y/o esteroles de vitamina D, según sea apropiado. Se inicia a una dosis de 30 mg una vez al día, titulada cada 2-4 semanas hasta un máximo de 180 mg una vez al día para alcanzar un nivel objetivo de PTH intacta de entre 15,9 y 31,8 pmol/litro (150-300 pg/ml) (23).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de cincalcet para el tratamiento de HPTs en pacientes con ERC en hemodiálisis o en diálisis peritoneal, y con resistencia al tratamiento con calcitriol, en las bases de datos de MEDLINE, TRIPDATABASE y Cochrane library.

RESULTADOS:

Se incluyeron cuatro GPC, dos RS sobre eficacia y seguridad; así como dos informes de entidades regulatorias y políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. En una revisión sistemática (RS) donde se incluyeron 13 estudios de cohortes con 22,053 pacientes, se encontró que los pacientes tratados con PT comparados con los tratados con medicamentos, incluyendo análogos de la vitamina D (e.g., calcitriol o paricalcitol) y calcimiméticos (e.g., cinacalcet), tuvieron una reducción del 28 % en la mortalidad por todas las causas y del 37 % en la mortalidad cardiovascular (1) . Sin embargo, hay una proporción de pacientes que no pueden someterse a la paratiroidectomía. Además, hay escenarios en los que inclusive siendo los pacientes considerados aptos para la cirugía los tiempos de espera de esta son prolongados; es para estos dos tipos de pacientes previamente mencionados, en quienes cinacalcet podría ser una opción de tratamiento.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI aprueba el uso de cinacalcet en pacientes con hiperparatiroidismo secundario a enfermedad renal crónica estadio cinco en terapia sustitutiva renal (hemodiálisis y diálisis peritoneal) e hipercalcemia, a pesar del tratamiento estándar, y resistencia a calcitriol y paricalcitol; según lo establecido en el Anexo N° 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de tres años, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que hayan recibido dicho tratamiento y a la nueva evidencia internacional disponible al momento de la revisión.