INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico con progresión a enfermedad luego de imatinib. Se Los tumores estromales gastrointestinales, conocidos como GIST por sus siglas en inglés, son tumores mesenquimales que se encuentran en el tracto gastrointestinal, representando al tipo de tumor mesenquimal más común. Asimismo, GIST también es el tipo de sarcoma gastrointestinal más frecuente. A nivel mundial, incluyendo Estados Unidos y países de Europa y Asia, la incidencia por cada mil habitantes fluctúa entre los 4.3 y 21.1. En Perú, la información en relación a la frecuencia de GIST es escasa; sin embargo, se encontró un estudio realizado por Manrique M.N et al., 2012 en relación a la población atendida en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins donde se identificaron 103 casos desde el año 2002 hasta el 2010, aunque el objetivo de dicho estudio no fue estimar la prevalencia. TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERÉS Sunitinib con nombre comercial SUTENT y comercializado por Pfizer, es una terapia dirigida de tipo molécula pequeña que inhibe la actividad tirosina quinasa en distintas proteínas como VEGFR-1, VEGFR-2, FLT3, KIT, PDGFRa, y PDGFRb, con lo cual presentaría actividad antitumoral y antiangiogénica. Se encuentra aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) y la European Medicines Agency (EMA) para su uso en tumor estromal gastrointestinal (GIST) luego de progresión de enfermedad o intolerancia a imatinib.

METODOLOGIA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico con progresión a enfermedad luego de imatinib. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores Translating Research into Practice (TRIPDATABASE) y National Library of Medicine (Pubmed-Medline). Adicionalmente, se realizó una búsqueda manual del listado de referencias bibliográficas de los estudios seleccionados a fin de identificar otros estudios que pudieran ser útiles para la presente evaluación. Por otro lado, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), The Scottish Medicines Consortium (SMC), y The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH). Esta búsqueda se completó revisando publicaciones de grupos dedicados a la educación, investigación y mejora de la práctica clínica oncológica dentro de América y Europa, como The National Comprehensive Cancer Network (NCCN), The American Society of Clinical Oncology (ASCO) y The European Society of Medical Oncology (ESMO). Por último, se completó la búsqueda ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica hasta setiembre 2017 para el sustento del uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico com progresión a enfermedad luego de imatinib. Se presenta la evidencia disponible según el tipo de publicación priorizada en los criterios de inclusión (i.e., GP, ETS, RS y ECA fase III). A la fecha la evidencia detrás del uso de sunitinib recae en los resultados del ensayo publicado por Demetri et al., 2006, el que es la evidencia principal utilizada detrás de las recomendaciones realizadas en relación al uso de sunitinib por las GPCs identificadas y también como evidencia central de eficacia evaluada por la ETS realizada por NICE. En dicho ensayo se observo que la mediana de dosis de imatinib utilizada en ambos grupos fue de 800 mg (rango de 300 mg a 1600 mg y 400 mg a 1600 mg para placebo) con lo cual, el 50 % de la población habría progresado a la misma dosis o una dosis más elevada, lo cual es de relevancia ya que la población PICO de interés no solo ha progresado a imatinib a 400 mg, sino también a imatinib a 800 mg.  En relación a los desenlaces de interés del presente dictamen, se presentan los resultados del interino de tiempo hasta la progresión del tumor y sobrevida global. Observándose una diferencia estadísticamente significativa en relación al tiempo hasta la progresión de tumor, beneficiando al grupo de sunitinib. Sin embargo, es de notar, que a pesar de que se tomó en cuenta el método de Lan-DeMets utilizando los límites de detenimiento de O´Brien­Fleming, como aproximación para estimar el gasto del alfa por ser un análisis interino, según Bassler et al., 2010, habría una sobreestimación de alrededor del 30 % del riesgo observado en relación al riesgo esperado de no haberse truncado el ensayo. Asimismo, no se menciona si la sobrevida global fue estadísticamente significativa considerando el punto de corte de significancia luego de haber considerado el desgaste del alfa al ser un análisis interino. Por otro lado, en el artículo donde se publican los resultados de seguimiento Demetri et al., 2012, el cual incluye la fase abierta, no se encuentra una diferencia en la sobrevida global estadísticamente significativa aún después de utilizar un método que tomara en cuenta el cruce del grupo placebo a sunitinib.  Adicionalmente, el argumento de que desenlaces como tiempo hasta la progresión sea un desenlace de eficacia clínicamente relevante no es del todo convincente, más cuando el posible beneficio obtenido, debido al retraso en la ocurrencia de la progresión, puede disminuirse de manera importante e inclusive anularse por la presencia de los eventos adversos derivados del mismo tratamiento, los cuales podrían impactar sustancialmente en la calidad de vida del paciente. Esto es de especial importancia en ensayos donde no se observa una diferencia en la calidad de vida, tal como menciona la ETS de NICE, o donde no existe un reporte detallado que permita evaluar la calidad de vida. Adicional a esto, la proporción de pacientes que presentó eventos adversos serios en el grupo de sunitinib fue del 20 %.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías Sanitarias-IETSI no aprueba el uso de sunitinib para el tratamiento de GIST metastásico com progresión a enfermedad luego de imatinib.