Eficacia y seguridad del uso de ticagrelor más aspirina en pacientes con sca en quienes se planea realizar uma intervención coronaria percutánea

Publication year: 2017

INTRODUCCIÓN:

El presente informe expone la evaluación del uso de ticagrelor para el tratamiento de pacientes con SCA que se someterán a una intervención coronaria percutánea (ICP). El síndrome coronario agudo (SCA) comprende todo el espectro de la enfermedad coronaria arterial que abarca desde angina inestable hasta infarto agudo de miocardio (IMA) transmural, debido a una reducción abrupta del flujo coronario, generalmente debido a la formación de un trombo que obstruye la arteria coronaria tras la ruptura de una placa ateromatosa.

TECNOLOGIA SANITARIA DE INTERES:

Ticagrelor (Brilinta®, Brilique®; AstraZeneca C23H28F2N6O4S) es un inhibidor reversible de activación y agregación plaquetaria mediado por el receptor adenosina difosfato (ADP) P2Y12. El mecanismo de acción del ticagrelor consiste en que interacciona reversiblemente con el receptor ADP P2Y12 para prevenir la transducción de señales y la activación plaquetaria, inhibiendo la formación del trombo. Ticagrelor tiene una vida media de 12 horas, y su efecto sobre el receptor depende de su concentración plasmática y en menor proporción de su metabolito activo, lo que permite mayor inhibición plaquetaria y recuperación más rápida de la función plaquetaria luego de su suspensión.

METODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de ticagrelor en pacientes con SCA, en quienes se planea realizar una ICP. La búsqueda se inició revisando la información sobre el uso del medicamento de acuerdo con entidades reguladoras como la Food and Drug Administration (FDA), la European Medicines Agency (EMA) y la Dirección General de Medicamentos y Drogas (DIGEMID). Posteriormente, se revisaron las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizó una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), y especializadas en cardiología como la Fundación del Ccolegio Aamericano de Ccardiología, la Asociación Aamericana de Ccorazón, y la Sociedad Europea de Cardiología, entre otras.

RESULTADOS:

De acuerdo a lo revisado, la evidencia de la eficacia del uso de ticagrelor proviene del estudio PLATO, donde se comparó al ticagrelor más aspirina versus clopidogrel más aspirina, observándose una reducción absoluta del riesgo del 1.9% del desenlace compuesto muerte cardiovascular, IMA o accidente cerebro vascular (ACV) en comparación con clopidogrel más aspirina (9.8 vs 11.7; p<0.001), es decir, 19 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados. Asimismo, mostró una reducción absoluta del riesgo de 1.1% IMA en un año de seguimiento (5.8 vs 6.9; p=0.005; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados) y de la mortalidad cardiovascular una reducción absoluta del riesgo de 1.4% (4.0 vs 5.1; p=0.001; es decir, 11 eventos menos por cada 1000 pacientes tratados). No hubo diferencia estadísticamente significativa de en ACV al ser analizado como variable individual. En el estúdio PLATO, se observó una reducción absoluta del riesgo de mortalidad por todas las causas de 1.4% atribuibles al ticagrelor versus al clopidogrel (4.5 vs 5.9%; p<0.001; es decir, 14 muertes menos por cada 1000 pacientes tratados). En cuanto a la seguridad en el estudio PLATO no se observó un aumento significativo del riesgo de sangrado mayor con el uso de ticagrelor em comparación con clopidogrel. Se han descrito algunas controversias con respecto al estudio PLATO, de las cuales la que genera mayor incertidumbre corresponde a la discrepância encontrada entre el número de IMAs en el brazo de clopidogrel reportados por el centro de investigación local (n=548) y el reportado por el comité central (n=593), mientras que no se observaron diferencias en la rama de ticagrelor (n=504 de acuerdo a ambos). De manera que, si se no se toman en cuenta los 45 IMAs más en el brazo de clopidogrel adjudicados por el comité central, se anularía el beneficio de ticagrelor. A lo que el patrocinador, respondió ante la FDA realizando un análisis de validación entre ambos métodos de identificación de IMAs y mostrando datos que sustenten la adjudicación de los IMAs por el comité central, para mostrar la validez de los resultados publicados del estúdio PLATO. Así, estas controversias restan confianza en lo referente al efecto de ticagrelor sobre clopidogrel en IMA, aunque este medicamento continúa siendo ampliamente recomendado en GPC internacionales. Además, siendo que IMA es parte de uno de los componentes del desenlace compuesto del PLATO, esta controversia se extiende al mismo desenlace principal. Sin embargo, no se há encontrado limitaciones en la ejecución del PLATO que afecte la confianza en el resultado sobre la mortalidad por cualquier causa. Con este efecto observado se podría esperar que en promedio se preserven 14 vidas por cada 1000 pacientes tratados con ticagrelor respecto a los tratados con clopidogrel. Así, en EsSalud, donde se estima que se trataría aproximadamente a 500 pacientes con SCA con ticagrelor, lo cual supondría un gasto anual en este medicamento de aproximadamente S/. 875,000 soles.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación- IETSI, aprueba el uso de ticagrelor en pacientes con SCA en quienes se planea realizar ICP; según lo establecido en el Anexo 01. La vigencia del presente dictamen preliminar es de 3 años, la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que hayan recibido dicho tratamiento y a la nueva evidencia internacional disponible al momento de la revisión.