INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad del medicamento furoato de fluticasona para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a antihistamínicos orales. La rinitis alérgica (RA) representa un desorden inflamatorio de la mucosa nasal que se inicia con una respuesta inmune mediada por anticuerpos IgE contra alérgenos inhalados. La RA perenne se caracteriza por la manifestación de síntomas durante todo el año, generalmente debido a alérgenos encontrados en ambientes cerrados o intradomiciliaros, incluyendo el moho, los ácaros del polvo en el hogar y la caspa de los animales. Los síntomas de la RA perenne incluyen la congestión nasal, los estornudos, la rinorrea y el prurito, siendo la congestión nasal a menudo el síntoma más predominante. Aunque la mayoría de pacientes con RA perenne responden adecuadamente a los antihistamínicos orales (AOs), tratamiento farmacológico de primera línea para la RA, aproximadamente el 20% de ellos continúan manifestando síntomas moderados o severos comprometiendo su calidad de vida de manera significativa, afectando el sueño, las actividades diarias o cotidianas, el trabajo habitual o las atividades escolares. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS El furoato de fluticasona (FF) es un medicamento que se usa para tratar los síntomas de la rinitis alérgica, es un corticosteroide sintético trifluorado que actúa fijándose a los receptores de diversos tipos de células del sistema inmune reduciendo así la actividad de sistema inmunológico. De este modo se produce una reducción en la liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio, como la histamina, y en consecuencia el alivio de los síntomas de la alergia.

METODOLOGÍA:

En la presente evaluación de tecnología sanitaria se llevó a cabo una búsqueda sistemática de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado a los AOs, en el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a AOs. No obstante, dado que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran de manera directa a la pregunta PICO de la presente evaluación, se decidió incluir ensayos clínicos que pudieran brindar evidencia indirecta en relación a la pregunta PICO de interés, esto es, ensayos clínicos en donde se haya evaluado la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado al placebo, en el tratamiento de pacientes adultos con RA perenne previamente tratados. Adicionalmente, el IETSI realizó un meta-análisis con los ensayos clínicos identificados, el cual se describe en el presente documento.

RESULTADOS:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de furoato de fluticasona (FF) (spray nasal), en comparación a los AOs, para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a antihistamínicos orales. Debido a que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran directamente a la pregunta PICO de la presente evaluación de tecnología, se incluyeron ensayos clínicos que evaluaron la eficacia y seguridad del FF, en comparación al placebo, en pacientes adultos con RA perene previamente tratados (evidencia indirecta). Así, la evidencia científica disponible a agosto de 2017 que ayuda a responder la pregunta PICO de interés incluye, una guía de práctica clínica (Seidman et al. 2015) ; y seis ensayos clínicos aleatorizados (ECAs) de fase III o IV (Nathan et al. 2008; Vasar et al. 2008; Given et al. 2010; Rosenblut et al. 2007; Laforce et al. 2013; Patel et al. 2008), con los cuales el IETSI realizó un meta-análisis. En la guía de práctica clínica de Seidman, para el manejo de la rinitis alérgica se recomienda el uso de los corticoesteroides intranasales (CIN) para el tratamiento de pacientes con RA que no responden a los AOs; no obstante, no se menciona el uso específico del fluroato de fluticasona, pues, según lo mencionado en la guía, en la actualidad, los estudios no han mostrado diferencias entre los CIN en términos de eficacia. Específicamente para el FF, esta recomendación se basó en la opinión de expertos y en la evidencia proveniente de la revisión sistemática (RS) de Rodrigo et al.

CONCLUSIONES:

En la presente eevaluación de ttecnología ssanitaria se incluyó la evidencia publicada hasta agosto 2017 con respecto a la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado a los AOs, en el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a AOs. No obstante, dado que no se encontraron ensayos clínicos que respondieran de manera directa a la pregunta PICO de la presente evaluación, se decidió incluir ensayos clínicos que pudieran brindar evidencia indirecta en relación a la pregunta PICO de interés, esto es, ensayos clínicos en donde se haya evaluado la eficacia y seguridad del FF en spray nasal, comparado al placebo, en el tratamiento de pacientes adultos con RA perenne previamente tratados. Adicionalmente, el IETSI realizó un meta-análisis con los ensayos clínicos identificados, el cual se describe en el presente documento. Así, la evidencia identificada en el presente Ddictamen incluye una guía de práctica clínica (Seidman et al. 2015) ; y seis ensayos clínicos de fase III o IV (Nathan et al. 2008; Vasar et al. 2008; Given et al. 2010; Rosenblut et al. 2007; Laforce et al. 2013; Patel et al. 2008) , con los cuales el IETSI realizó un meta-análisis. En la guía de práctica clínica de Seidman para el manejo de la rinitis alérgica se recomienda el uso de los corticoesteroides intranasales (CIN) para el tratamiento de pacientes con RA que no responden a los AOs; no obstante, no se menciona el uso específico del fluroato de fluticasona, pues, según lo mencionado en la guía, a la actualidad, los estudios no han mostrado diferencias entre los CIN en términos de eficacia. Específicamente para el FF, esta recomendación se basó en la opinión de expertos y en la evidencia proveniente de la revisión sistemática (RS) de Rodrigo et al, La RS de Rodrigo et al., publicada en el 2010, fue la única RS identificada que incluyó una análisis del efecto del FF en spray nasal en pacientes con RA perenne. No obstante, dado que esta RS combinó resultados de estudios que no cumplían com nuestros criterios de elegibilidad (i.e., pacientes adultos y ensayos clínicos de fase III o IV), esta fue utilizada como fuente de estudios primarios que sí cumplieran con estos criterios, como lo fueron los estudios de Nathan et al. (Nathan et al. 2008) , Vasar et al. (Vasar et al. 2008) , Given et al. (Given et al. 2010) , Patel et al. (Patel et al. 2008) y Rosenblut et al. (Rosenblut et al. 2007) . Adicionalmente a estos cinco estúdios seleccionados, se encontró un ensayo clínico publicado en el 2014 (Laforce et al. 2013), identificándose de este modo un total de seis 6 ECAs como fuente de evidencia indirecta que fueron incluidos en el meta-análisis realizado por el IETSI. Debido a que, en la actualidad, no se cuenta con un valor establecido de la mínima diferencia clínicamente importante (MDCI) para los desenlaces de eficacia de relevância en la RA perenne, en nuestro meta-análisis se optó por considerar como clinicamente importante a una diferencia media estandarizada (DME) menor o igual a -0.8 de acuerdo a la metodología validada de Cohen (Cohen 1988) , la cual considera a este valor como un tamaño de efecto grande. Adicionalmente, se utilizaron los valores de MDCI establecidos por la Agencia para la Investigación y la Calidad del Cuidado de la Salud (AHRQ, por su sigla en inglés) de los Estados Unidos para evaluar la magnitude de los efectos del tratamiento en lo que concierne a la RA estacional en base a la opinión de sus expertos y la evidencia disponible. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación - IETSI no aprueba el uso del furoato de fluticasona para el tratamiento de pacientes adultos con rinitis alérgica perenne que no responden a los antihistamínicos orales.