INTRODUCCIÓN:

La presente evaluación de tecnología expone la evidencia encontrada acerca de la eficacia y seguridad de remifentanilo para la inducción y mantenimiento de la anestesia durante el trasplante hepático. La inducción y mantenimiento de la anestesia necesaria para el trasplante hepático involucra un conjunto de medicamentos, entre los cuales se encuentran los agentes analgésicos, que pueden ser utilizados por vía inhalatoria como fentanilo o vía endovenosa como remifentanilo. TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS Remifentanilo es un agonista del receptor opioide µ administrado por vía endovenosa y empleado para la inducción y/o mantenimiento de la anestesia (James et al. 1991) . Se trata de un analgésico opioide potente de rápida acción y corta duración, siendo el inicio de su actividad analgésica dentro del primer minuto de haber sido administrado y la duración del efecto menor a 10 minutos (Jhaveri et al. 1997; Egan et al. 1993; Glass et al. 1993) . La corta duración de su efecto se debe a que este fármaco es metabolizado principalmente (95%) por esterasas no especificas en la sangre y los tejidos (Tegeder, Lötsch, and Geisslinger 1999) , mientras que su metabolismo hepático es mínimo (Michelsen and Hug 1996) . Dada la farmacocinética de remifentanilo, la vida media de este medicamento es independiente de dosis, duración de la infusión y edad del paciente.

MÉTODOLOGÍA:

Se llevó a cabo una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de remifentanilo como anestésico en trasplante hepáticoen las bases de datos de PubMed, TRIPDATABASE, The Cochrane Library, y www.clinicaltrials.gov. Adicionalmente, se realizo una búsqueda de evaluaciones de tecnologías y guías de práctica clínica en las páginas web de grupos dedicados a la investigación y educación en salud en general como The National Institute for Health and Care Excellence (NICE), Scottish Medicines Consortium (SMC), Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH),y especializados en anestesiología como Canadian Anesthesiologists Society (CAS), Canadian Pediatric Anesthesia Society (CPAS), American Society of Anesthesiologists (ASA), International Anesthesa Rsearch Society (IARS), European Society of Anesthesiologists (ESA), Society for Pediatric Anesthesia (SPA), World Federation of Societies of Anesthesiologists (WFSA), American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA), Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA), Royal College of Anaesthetists (RCA), and American Association for the study of Liver Diseases (AASLD).

RESULTADOS:

En la actualidad, EsSalud cuenta con fentanilo para la inducción y mantenimiento de la anestesia balanceada en pacientes sometidos a trasplante hepático. La solicitud de remifentanilo para el caso específico de trasplante hepático surge principalmente de la necesidad de contar con un agente anestésico que no sea metabolizado por el hígado. A la fecha (agosto 2017), no se han encontrado ensayos clínicos aleatorizados que evalúen la eficacia y seguridad del uso de remifentanilo en comparación con fentanilo em pacientes adultos o niños sometidos a trasplante hepático. Por ello, se expone en el presente dictamen preliminar evidencia indirecta que pueda ayudar a responder a la pregunta PICO de interés. Así, se ha incluido una guía de práctica clínica de (GPC) de Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (APA), una revision sistemática (RS) de la comparación entre remifentanilo y otros opioides en pacientes sometidos a anestesia, un meta-análisis (MA) del uso de remifentanilo en comparación con otros opioides en pacientes sometidos a cirugía cardiaca, y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de la comparación entre remifentanilo y fentanilo en neonatos. La RS por Komatsu et al, sugiere similar eficacia ente remifentanilo y fentanilo, así como entre remifentanilo y otros opioides, mientras que la hemodinámica presenta ciertas diferencias en variables manejables durante el proceso intra-operatorio entre remifentanilo y otros opioides. En cuanto a las variables post-operatorias, se observa cierto beneficio estadísticamente significativo del uso de remifentanilo en comparación con otros opioides en cuanto al tiempo de recuperación, aunque este es de pequena magnitud, sobre todo en comparación con los otros estudios identificados. Finalmente, el perfil de seguridad que se observo fue similar entre los opioides, presentado con mayor frecuencia escalofríos asociada al uso de remifentanilo. Estos resultados son aplicables a la población de interés del dictamen en la medida en la que evalúan el uso de remifentanilo en cirugías que requieren anestesia, como es el caso del transplante hepático. Los resultados del MA por Greco et al, sugieren un beneficio del uso de remifentanilo sobre el tiempo de extubación, en comparación con otros opioides, entre los cuales se encuentra fentanilo. Esto es de particular relevancia dado que el menor tiempo de extubación se encuentra asociado a una recuperación más rápida y a un menor tempo de estadía en UCI. El ECA identifico y reportó similar eficacia entre remifentanilo y fentanilo, sugiriendo um beneficio del uso de remifentanilo sobre el tiempo de extubación en neonatos. La evidencia en conjunto sugiere que remifentanilo ofrece cierto beneficio sobre el iempo de recuperación de los pacientes sometidos a anestesia, reflejado principalmente en un menor tiempo de extubación, de requerimiento de ventilación mecánica y de hospitalización. Estas variables son de relevancia clínica en la medida en la que disminuyen el riesgo de infecciones intrahospitalarias lo cual es un beneficio directo para el paciente, y también disminuye los costos de los procedimientos lo cual supone un ahorro para la institución. A la evidencia indirecta encontrada se adiciona la opinión de los expertos quienes resaltan los siguientes beneficios del uso de remifentanilo sobre fentanilo 1) La vía de metabolismo de remifentanilo (i.e. hidrolisis por esterasas) resulta particularmente conveniente en cirugías de trasplante hepático, ya que permite una recuperación más rápida del hígado injuriado, en comparación con fentanilo, cuya vía de metabolismo es hepática; 2) Dado el rápido metabolismo de remifentanilo existe un menor riesgo de depresión respiratoria y una recuperación más rápida del paciente post-trasplantado; 3) El uso de remifentanilo evita la necesidad de que el paciente vaya a la sala de recuperación, y más bien pase directamente a UCI; 4) El menor tiempo de recuperación reduce el riesgo de atelectacias y neumonías intrahospitalarias; y 5) Dada la acción sinérgica de remifentanilo con el resto de componentes de la anestesia, su uso permite disminuir las dosis de dichos componentes.

CONCLUSIÓN:

El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación-IETSI aprueba el uso de remifentanilo como componente de la anestesia en transplante hepático. El periodo de vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años y la continuación de dicha aprobación estará sujeta a los resultados obtenidos de los pacientes que se beneficien con dicho tratamiento y a nueva evidencia que pueda surgir en el tiempo.