INTRODUCCIÓN:

El presente dictamen expone la evaluación de la eficacia y seguridad de ácido zoledrónico en pacientes con diagnóstico de osteoporosis y contraindicación a uso de bifosfonatos orales por compromiso esofágico. La osteoporosis es un desorden esquelético progresivo. Se caracteriza por una disminución de la masa ósea y el deterioro de la estructura del tejido óseo que conduce a un aumento de la fragilidad ósea y riesgo de fractura. Las consecuencias de sufrir una fractura pueden ser graves e incluyen un mayor riesgo de fracturas posteriores, hospitalización o internación, disminución de la calidad de vida y mortalidad prematura, generando una carga económica importante para los sistemas de salud (National Institute for Health and Care Excellence 2017). Los principales mecanismos que provocan la osteoporosis son la falta de masa ósea suficiente durante el proceso de crecimiento, la reabsorción excesiva de hueso mediada por los osteoclastos y la formación inadecuada de hueso nuevo por los osteoblastos durante el proceso continuo de renovación ósea (Raisz 2005). Dentro de los factores de riesgo claves y mejores predictores de fractura relacionada a la osteoporosis se encuentran la densidad mineral ósea (DMO) disminuida, la historia de fracturas por fragilidad, la edad avanzada y la historia familiar de osteoporosis (National Institute for Health and Care Excellence 2017). TECNOLOGÍA SANITARIA DE INTERÉS El ácido zoledrónico (Reclast®, Aclasta®) es un bifosfonato nitrogenado que inhibe la acción de los osteoclastos, que son las células del organismo responsables de la degradación del tejido óseo (resorción ósea). La absorción del fármaco por parte de los osteoclastos, genera la inhibición de la enzima farnesil pirofosfato sintetasa, necesaria para la actividad biológica de éstas células (European Medicines Agency 2017).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda sistemática de literatura con el objetivo de identificar evidencia sobre la eficacia y seguridad de ácido zoledrónico, con respecto a la mejor terapia de soporte o placebo, en pacientes con diagnóstico de osteoporosis y contraindicación a uso de bifosfonatos orales por compromiso esofágico. Se utilizó las bases de datos The Cochrane Library, Medline y el metabuscador TRIP Database, priorizándose evidencia proveniente de revisiones sistemáticas o meta-análisis de ensayos clínicos controlados aleatorizados. Asimismo, se realizó una búsqueda dentro de bases de datos pertenecientes a grupos que realizan evaluación de tecnologías sanitarias y guías de práctica clínica, incluyendo Scottish Medicines Consortium (SMC), The National lnstitute for Health and Care Excellence (N ICE), The Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y páginas web de organizaciones reumatológicas elaboradoras de guías. Se hizo una búsqueda adicional en la página web de www.clinicaltrials.qov, para poder identificar ensayos clínicos en curso o que no hayan sido publicados. La búsqueda sistemática se basó en una metodología escalonada, la cual consistió en la búsqueda inicial de estudios secundarios (tipo revisiones sistemáticas de ensayos clínicos) que respondan a la pregunta PICO, seguido de la búsqueda de estudios primarios (tipo ensayos clínicos controlados aleatorizados).

RESULTADOS:

Con respecto a las GPCs, tanto NOGG como RACGP, recomiendan el uso de ácido zoledrónico en el tratamiento de la osteoporosis en pacientes con riesgo elevado de fracturas y contraindicación al uso de bifosfonatos orales. Estas recomendaciones se basan en los tres ECAs incluidos en el presente dictamen. Con respecto a la ETS, NICE recomienda el uso de ácido zoledrónico como opción de tratamiento de la osteoporosis en pacientes adultos con riesgo elevado de fracturas y contraindicación al uso de bifosfonatos orales, como es el caso de la población de interés de nuestra pregunta PICO. Esta recomendación también se basa en los tres ECAs incluidos en el presente dictamen. Si bien, NICE catalogó al ácido zoledrónico como una intervención costo-efectiva en nuestra población de interés, no fue posible extrapolar dichos resultados a nuestro contexto local. El meta-análisis con los tres ECAs realizados por Liu et al. incluidos en el presente dictamen. Los resultados mostraron que el ácido zoledrónico reducía significativamente la incidencia de fracturas vertebrales (RR 0.24, IC 95% 0.15 a 0.40, p p<0.001) no vertebrales (RR 0.76, IC 95% 0.67 a 0.86, p<0.001) y de cadera (RR 0.73, IC 95% 0.63 a 0.84, p=0.001), con respecto al placebo, en pacientes con osteoporosis con un periodo de seguimiento de 2 a 5 años. 0.30, IC 95% 0.24 a 0.38, p<0.001) y de fractura de cadera (1.4% versus 2.5%, HR 0.59, IC 95% 0.42 a 0.83, p=0.002) a los 36 meses de seguimiento, en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis de 65 a 89 años. Lyles et al. mostraron que el ácido zoledrónico reducía la ocurrencia de nuevas fracturas clínicas (8.6% versus 13.9%, HR 0.65, IC 95% 0.50 a 0.84, p=0.001) y mejoraba la sobrevida (9.6% versus 13.3%, HR 0.72, IC 95%, 0.56 a 0.93, p=0.01) después de una media de seguimiento de 1.9 años, en mujeres y hombres mayores de 50 años con reparación quirúrgica reciente de una fractura de cadera. Boonen et al. mostraron una reducción en la ocurrencia de nuevas fracturas vertebrales en los pacientes tratados con ácido zoledrónico respecto a los tratados con placebo (1.6% versus 4.9%, RR 0.33, IC 95% 0.16 a 0.70, p=0.002) a los 24 meses de seguimiento, en hombres con osteoporosis de 50 a 85 años. Con respecto a la seguridad de ácido zoledrónico, los eventos adversos (EAs) reportados con más frecuencia en los tres ECAs fueron las reacciones a los pocos días de haber recibido una dosis, incluyendo pirexia, mialgia, síntomas parecidos a los de la influenza, cefalea, y artralgia. La tasa de EAs serios y la tasa de discontinuación debido a EAs no difirieron significativamente en comparación al placebo. Ningún estudio evaluó el efecto de ácido zoledrónico sobre la calidad de vida. En general, la calidad metodológica de los ECAs previamente descritos fue considerada como alta. No se identificaron estudios en pacientes con osteoporosis secundaria, como la osteoporosis inducida por el uso de glucocorticoides, que evaluará el efecto de ácido zoledrónico sobre los desenlaces de relevancia clínica incluidos en la pregunta PICO del presente dictamen.

CONCLUSIONES:

La evidencia científica de alta calidad metodológica disponible a la actualidad muestra consistencia sobre el beneficio clínico otorgado por el uso de ácido zoledrónico 5 mg administrado intravenosamente una vez al año en la prevención de nuevas fracturas en mujeres postmenopáusicas y hombres mayores de 50 años. Por lo expuesto el Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) aprueba el uso de ácido zoledrónico para el tratamiento de los pacientes con diagnóstico de osteoporosis con contraindicación a uso de bifosfonatos orales por compromiso esofágico, según lo establecido en el anexo 1. La vigencia del presente dictamen preliminar es de dos años.