CONTEXTO:

A esclerose múltipla é uma doença neurológica crônica, com acometimento progressivo do Sistema Nervoso Central, causando alterações visuais, fadiga, parestesias, disfunções fonoaudiólogicas, problemas de equilíbrio e coordenação. Apresenta prognóstico incapacitante e afeta todos os domínios de qualidade de vida do paciente. Incide usualmente em adultos jovens, especialmente do sexo feminino. A forma remitente recorrente corresponde a cerca de 85% dos casos e é caracterizada pela alternância entre períodos de remissão e recidivas (surtos). Estima-se em 35.000 o número de pacientes vivendo com EM no Brasil, sendo grande parte já atendida pelo SUS, por meio de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT). O PCDT atual inclui como alternativas as betainterferonas, acetato de glatirâmer, natalizumabe e fingolimode. A terapia é iniciada com uma das betainterferonas ou acetato de glatirâmer. Pacientes com falha terapêutica a ambos os tratamentos estariam elegíveis ao fingolimode ou natalizumabe. TECNOLOGIA Alentuzumabe 12 mg (Lemtrada®) INDICAÇÃO População com esclerose múltipla remitente-recorrente previamente tratada com acetato de glatirâmer ou betainterferona. PERGUNTA O alentuzumabe é eficaz, seguro e custo-efetivo em pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente após falha ao uso de betainterferona e acetato de glatirâmer? EVIDÊNCIAS CLÍNICAS A comparação de eficácia e segurança do alentuzumabe com as terapias na mesma linha de tratamento proposta para incorporação é baseada apenas em estudos de comparação indireta. As comparações diretas disponíveis na literatura comparam alentuzumabe apenas a betainterferona 1a subcutânea de 44 mcg (Rebif®), disponível em primeira linha no protocolo atual. A partir de meta-análise em rede com premissa frequentista, o alentuzumabe apresentou melhor desempenho em relação ao desfecho de progressão da doença em 24 meses comparado ao natalizumabe (45% menor risco), fingolimode (59% menor risco) e dimetil fumarato (56% menor risco). Em relação à frequência de recidivas em 24 meses e tolerabilidade (interrupção do tratamento devido aos eventos adversos), alentuzumabe não apresentou superioridade em relação ao natalizumabe. A confiança nessas estimativas é afetada por um moderado risco de viés devido ao sigilo incerto de alocação e ausência de cegamento dos participantes e avaliadores dos desfechos, além do aspecto indireto. Aponta-se que as comparações indiretas incluíram pacientes com características diferentes da população alvo para incorporação, especialmente em relação à exposição prévia a outros medicamentos modificadores da doença e à gravidade no início do tratamento com as terapias avaliadas. AVALIAÇÃO ECONÔMICA O demandante apresentou estudo de custo-utilidade comparando alentuzumabe ao natalizumabe e fingolimode. Foi construído um modelo de Markov com 10 estados de saúde, representando as pontuações no EDSS, e análise de sensibilidade probabilística. O preço proposto pelo demandante é de R$ 23.179,57 por dose, com posologia fixa de cinco doses no primeiro ano e três doses nos anos subsequentes, totalizando custo inicial de tratamento de R$ 185.436,56. Entretanto, resultados não publicados de extensões dos estudos clínicos apontam que em média 25% dos pacientes que iniciaram tratamento com alentuzumabe requereram um terceiro ciclo de tratamento, 10% o quarto ciclo e 3% o quinto ciclo, indicando elevada incerteza quanto ao custo total do tratamento. Considerando as premissas e parâmetros utilizados pelo demandante, a razão de custo-efetividade incremental nos casos base, com 40 anos de acompanhamento, foi estimada em R$ 67.500 por QALY ganho comparado ao natalizumabe e R$ 72.300 por QALY ganho comparado ao fingolimode. Resultados das simulações probabilísticas indicaram grande variabilidade nos resultados, variando de um mínimo de R$ -56.800/QALY a um máximo de R$ 668.300/QALY com o natalizumabe e mínimo de R$ 10.100/QALY e máximo de R$ 33.400.000 comparado ao fingolimode. Aponta-se que a população incluída no modelo pode não refletir as características dos pacientes atendidos pelo SUS e especificamente para a posição requerida para incorporação. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO O impacto orçamentário, na perspectiva do SUS, considerou dados de cobertura dos pacientes a partir do DATASUS e incluiu dados de custos diretos com dose, administração, monitorização e terapias adjuvantes. Considerou-se taxa de evolução para segunda linha de tratamento para a estimativa da população elegível (3,9%) e market-share máximo de 30% do alentuzumabe para os novos pacientes (9% no primeiro ano, 15%, 24%, 30% e 30% nos demais). O impacto orçamentário incremental com a incorporação do alentuzumabe seria de R$ 79,4 milhões em 5 anos, podendo atingir R$ 158,77 milhões em 5 anos caso o market-share alcance 60% da população ou a R$ 101 milhões em 5 anos se o custo da dose do alentuzumabe chegar a R$ 27.815,484. Há inconsistências nos dados de custos utilizados pelo demandante, com penalizações não justificadas para os comparadores e ausência do cômputo de custos de monitorização do alentuzumabe. A população atual em tratamento de segunda linha e a projeção futura, especialmente considerando o market-share proposto, parece estar subestimada. Deve-se, ainda, avaliar a distribuição de mercado proposta entre alentuzumabe, natalizumabe e fingolimode, considerando a alteração de posição terapêutica do fingolimode publicada em março de 2017. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO Foram localizados 14 medicamentos em fase clínica 3 ou 4 com potencial para entrada no mercado brasileiro com indicação para esclerose múltipla. RECOMENDAÇÃO INICIAL DA CONITEC Os membros do Plenário da CONITEC, em sua 54ª reunião ordinária, recomendaram que a matéria fosse enviada à Consulta Pública com manifestação preliminar contrária à incorporação. Considerou-se que ainda há incertezas substanciais em relação à manutenção da eficácia em longo prazo, ao perfil de eventos adversos, a experiência limitada dos profissionais de saúde com o medicamento e fragilidades dos estudos econômicos apresentados. Dessa forma, o conjunto de evidências apresentado não demonstrou que o alentuzumabe seria custo-efetivo para incorporação no sistema de saúde do Brasil. CONSULTA PÚBLICA Por meio da Consulta Pública nº 20/2017 entre os dias 25/04/2017 e 16/05/2017 foram recebidas 508 contribuições, sendo 55 técnico-científicas e 453 contribuições de experiência ou opinião. Após apreciação das contribuições encaminhadas pela Consulta Pública, a Conitec entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial. DELIBERAÇÃO FINAL Os membros da CONITEC presentes na 59ª reunião do plenário do dia 30/08/2017 deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação do alentuzumabe no tratamento da esclerose múltipla remitente recorrente após falha com betainterferona ou glatirâmer, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do Ministério da Saúde. Foi assinado o Registro de Deliberação nº 288/2017. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário da SCTIE.(AU)