CONTEXTO:

A esclerose múltipla (EM) é uma condição inflamatória desmielinizante, de origem autoimune que acomete prejuízos na condução do impulso elétrico no sistema nervoso central (SNC). De caráter progressivamente incapacitante, afeta aspectos físicos, psicossociais e econômicos não só do paciente, como também de sua família e da sociedade. Apesar da existência de outras formas, o tratamento com betainterferonas é preconizado apenas para as formas remitente-recorrente (EMRR) e secundariamente progressiva (EMSP), não havendo evidências de benefício para as demais. Após a constatação na literatura de evidências sobre possíveis diferenças de efetividade entre as betainterferonas no tratamento da EMRR, o Ministério da Saúde, por meio da Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCTIE/MS), buscou avaliar os dados científicos e clínicos sobre o desempenho dessa classe terapêutica na EMRR para sua posterior análise pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC). TECNOLOGIAS Betainterferona 1a - 6.000.000 UI (30 mcg), betainterferona 1a - 6.000.000 UI (22 mcg) e 12.000.000 UI (44 mcg) e betainterferona 1b - 9.600.000 UI (300 mcg). INDICAÇÃO Tratamento da esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR). EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS Foram realizadas análises a partir da revisão sistemática incluindo todos os medicamentos preconizados no Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) da esclerose múltipla na 1ª linha de tratamento, composta de betainterferonas e acetato de glatirâmer, com foco nos desfechos relacionados à frequência de recaídas (surtos). Para a comparação entre Rebif® e Avonex®, foram encontrados poucos estudos, considerados heterogêneos e com resultados imprecisos. Na comparação Betaferon® e Avonex®, o primeiro foi estatisticamente superior nos resultados. Betaferon® e Rebif® demonstraram-se semelhantes. A partir de todos os estudos identificados, foi também elaborada uma comparação indireta dessas tecnologias por meio do método MTC (Mixed Treatment Comparison). Após sucessivas simulações no modelo proposto, foram evidenciadas as seguintes probabilidades de "ser o melhor tratamento" 44,66% com o glatirâmer; 33,7% com o Betaferon®; 21,62% com o Rebif® e 0,00025% com o Avonex®. DISCUSSÃO Os resultados apresentados na comparação indireta, com o ranqueamento das tecnologias envolvidas, mostraram que a betainterferona 1a 30 mcg (6.000.000 UI), nome comercial Avonex®, apresenta-se como a pior opção de tratamento. Ou seja, o Avonex® aprsentou um perfil de desempenho de eficácia muito provavelmente inferior quando comparado ao glatirâmer e às demais betainterferonas disponíveis. RECOMENDAÇÃO DA CONITEC Com base nos resultados, os membros da CONITEC presentes, recomendaram, preliminarmente, a exclusão da apresentação betainterferona 1a 6.000.000 UI (30 mcg) do grupo de tecnologias da 1ª linha de tratamento da EMRR no SUS. A matéria foi disponibilizada em consulta pública com a recomendação preliminar favorável à desincorporação. CONSULTA PÚBLICA Durante o período de 02/07/2015 a 21/07/2015, foram recebidas mais de 3 mil contribuições. Tais contribuições foram analisadas e discutidas pela CONITEC em reunião ordinária na data de 07/10/2015. A maioria das contribuições trouxe relatos e pleitos pela manutenção da tecnologia e sua indicação, argumentando-se que sua possível retirada seria prejudicial àqueles que dela já fazem uso. Contudo, tais pleitos não apresentaram justificativas ou estudos de suporte adequados. As contribuições levantaram outras questões favoráveis ao uso do Avonex®, como ser o medicamento de escolha na gravidez; boa resposta do medicamento (com redução de surtos e que sua troca provavelmente provocaria surtos); melhor comodidade de uso e qualidade de vida (por ser administrado por via intramuscular uma vez por semana). Sobre essas questões, foi esclarecido que a) quanto à utilização do Avonex® na gravidez, de acordo com as recomendações atuais do PCDT vigente, não há uma betainterferona de escolha para uso nesse período, recomendando-se, inclusive, "não usar imunomoduladores nem imunossupressores por possuírem perfil de segurança desfavorável na gestação", tendo seu uso restrito a casos em que "a evolução clínica da doença vem sendo desfavorável". Da mesma forma, de acordo com o texto vigente da bula do medicamento Avonex®, a interrupção do tratamento é a recomendação a ser seguida, já que os dados disponíveis indicam, inclusive, que pode haver um aumento no risco de aborto espontâneo; b) não existem evidências robustas que suportem que haverá prejuízo ao paciente caso haja a substituição do Avonex® por outra betainterferona e c) também não existem evidências que comprovem a maior aderência ao Avonex® e suas consequências em levantamento feito da literatura científica. Com base no teor das contribuições, o plenário da CONITEC, mediante a complexidade e relevância do tema, solicitou a elaboração de novos estudos com o objetivo de levantar informações sobre o uso do medicamento no contexto de sua prescrição no âmbito do SUS (dados de vida real). Tais dados de "monitoramento da incorporação" foram apresentados e discutidos posteriormente em reunião ordinária da CONITEC na data de 04/05/2016. MONITORAMENTO DA INCORPORAÇÃO A partir do pareamento de registros nos sistemas de informação do SUS, buscaram-se evidências de efetividade do 'mundo real'. Os resultados obtidos são consistentes com os achados dos ensaios clínicos e as revisões sistemáticas conduzidas pela Colaboração Cochrane e CONITEC. Em síntese, as informações do seguimento por aproximadamente 10 anos de pacientes em uso de betainterferonas para o tratamento da esclerose múltipla no SUS demonstraram um desempenho estatisticamente inferior do Avonex®. Isso ocorreu de forma consistente no desfecho de tempo até um evento (como surto ou morte), com pior curva de sobrevida do Avonex® e no desfecho de permanência no tratamento, com menor continuidade do Avonex® em comparação às demais betainterferonas. Tais dados, obtidos em um contexto de vida real, sugerem que não só existe uma efetividade menor, discutida anteriormente com dados de ensaios clínicos em modelos de comparação indireta, como também não se pode inferir que o Avonex® esteja associado a melhores índices de adesão ao tratamento. DELIBERAÇÃO FINAL Com base nas evidências clínicas discutidas em sua recomendação preliminar, contribuições da consulta pública e nas evidências adicionais no contexto do tratamento no SUS, o plenário da CONITEC deliberou, por unanimidade, por recomendar a adequação do PCDT do Ministério da Saúde com a exclusão da apresentação de betainterferona intramuscular 1a 6.000.000 UI (30 mcg) no tratamento da EMRR no SUS para os novos pacientes e a possibilidade de manutenção do tratamento para aqueles já em curso, sendo, neste caso, a troca orientada por recomendação médica. A recomendação será encaminhada para decisão do Secretário. DECISÃO Restringir de uso da betainterferona intramuscular 1A 6.000.000 UI (30 mcg) no tratamento da esclerose múltipla do subtipo Remitente Recorrente, no âmbito do Sistema Único de Saúde ­ SUS, dada pela Portaria SCTIE-MS nº 27 publicada no Diário Oficial da União (D.O.U.) nº 130, de 08 de julho de 2016, pág. 35.(AU)