INTRODUCCIÓN:

La artritis psoriásica es una enfermedad inflamatoria crónica de origen autoinmune, la cual presenta una afectación significativa de calidad de vida de los pacientes, principalmente cuando la actividad es de moderada a severa. El tratamiento de la artritis psoriásica en primera línea está constituido por analgésicos antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) en la menor dosis y tiempo posible, si bien la evidencia que sustenta su eficacia es limitada. El efecto se produce en la reducción de síntomas a nivel de las articulaciones, sin efecto sobre la lesiones en la piel. Si bien el inicio del tratamiento con fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs) de síntesis no está totalmente claro, los pacientes con enfermedad activa a pesar del uso de AINEs y con mal pronóstico deberían iniciar tratamiento con éstos fármacos, siendo el metotrexato el de primera elección. Sin embargo, es importante notar que los FARMEs parecen no ser eficaces para tratar la entesitis e implicancias axiales. Estos tratamientos son los que actualmente se encuentran incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos. Generalmente, cuando un paciente no muestra una respuesta al tratamiento con FARMEs de síntesis durante 3-6 meses o presenta intolerancia, se recomienda iniciar tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (anti-TNF), como adalimumab, etanercept e infliximab.

OBJETIVOS:

Determinar la relación costo-utilidad de la inclusión de adalimumab, etanercept o infliximab en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, para el tratamiento la artritis psoriásica en pacientes que no han respondido al tratamiento soporte.

MÉTODOS:

Fue realizada una evaluación costo-utilidad mediante un modelo de Markov, considerando que los pacientes cursan la enfermedad por estados de salud bien definidos y mutuamente excluyentes. El modelo asume una cohorte homogénea de pacientes, los cuales inician tratamiento con adalimumab, etanercept, infliximab o tratamiento de soporte. La evaluación fue realizada desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud, por lo que fueron incluidos los costos directos para el sistema y años de vida ajustados por calidad como resultados en salud.

RESULTADOS:

En el caso base, etanercept resulta en una estrategia dominada dado que infliximab produce un mayor beneficio a un menor costo, lo que produce una relación incremental de costo y eficacia (RCEI) de $U -3.149.049 (USD -144.121) respecto a infliximab. Adalimumab resulta en uma estrategia con dominancia extendida respecto al tratamiento soporte e infliximab, con un RCEI de $U 1.643.998 (USD 75.240). Infliximab es la estrategia más efectiva con un RCEI de $U 1.033.374 (USD 47.294) respecto al tratamiento soporte. Fueron evaluados varios escenarios posibles y su impacto en el RCEI, siendo las variaciones en el costo de los medicamentos biológicos seguido de la variación de utilidades, los factores que más influyen en los resultados. El análisis de sensibilidad probabilístico mostró que los tres tratamientos biológicos presentan probabilidades casi nulas de ser costo efectivos, si se considera como límite deseable a pagar el valor de un producto interno bruto (PIB) per cápita. Si se incrementa el límite deseable a pagar a dos o tres veces el PIB per cápita, infliximab pasa a tener una probabilidad de ser costo efectivo de 16,2% y 92,7% respectivamente. Para un límite deseable a pagar de tres veces el PIB per cápita, adalimumab pasa a tener una probabilidad de 19,7% de ser costo efectivo. Sin embargo debe considerarse que para nuestro país este límite no ha sido definido, y que incluso otros países no consideran adecuados este tipo de criterios. DISCUSIÓN Y

CONCLUSIONES:

Los resultados muestran que infliximab (REMICADE®) es la estrategia con menor relación de costo incremental por AVAC adicional, si bien los tres medicamentos presentan un valor de RCEI por encima de un PIB per cápita. Sin embargo, la discusión de los resultados de la evaluación económica con expertos clínicos ha permitido contextualizar la utilización de estos tratamientos en la práctica clínica de nuestro país. Los expertos indican que si bien infliximab (REMICADE®) es la estrategia con menor RCEI, la administración intravenosa de este medicamento es una gran limitante en determinados contextos donde no hay disponible un hospital de día, o en sitios donde algunos pacientes puedan tener dificultades de asistir en forma regular a la administración del medicamento. Si bien el modelo considera un costo de administración de este medicamento, existen otras consideraciones prácticas que pueden limitar significativamente la adherencia o acceso al tratamiento de determinados pacientes. Por lo tanto, la inclusión de un medicamento de administración intravenosa sin otra alternativa seguramente genere una inequidad en el acceso al tratamiento. Adalimumab (HUMIRA ®) es un medicamento de administración subcutánea que incluso pueden ser autoadministrado por el paciente, lo que confiere una ventaja en determinados contextos donde la administración intravenosa no es la mejor opción o no es posible. Otro aspecto importante a considerar es el contexto general de la cobertura de medicamentos de alto costo en nuestro país. En patologías donde hasta el momento no hay cubierto ningún tratamiento de alto costo es esperable obtener resultados de RCEI altos, dado que el incremento del costo es significativo respecto al tratamiento soporte o estándar. En cambio, para patologías en las cuales ya se cubre un medicamento de alto costo, la introducción de un nuevo medicamento de este tipo generaría un RCEI menor si se considera un incremento de años de vida ajustados por calidad (AVAC) similar. Esto además se ve principalmente influenciado en patologías donde ya se encuentran incluidas terapias que no son costo-efectivas. Esto puede generar un sesgo en la inclusión de nuevos tratamiento de alto costo al FTM, dado que ante dos estrategias con similares AVACs incrementales, sería más probable incluir la que trata una patología donde ya existe un tratamiento de alto costo cubierto. Los resultados de esta evaluación deben ser considerados en el contexto de las consideraciones hechas en este documento, para decidir la inclusión de estos medicamentos en el FTM.(AU)