Reemplazo valvular aórtico percutáneo para el tratamiento de estenosis aórtica severa
Transcatheter aortic valve replacement for the treatment of severe aortic stenosis

Publication year: 2014

INTRODUCCIÓN:

La estenosis de la válvula aórtica es frecuente en personas mayores, alcanzando una prevalencia del 40% aproximadamente a los 80 años. Cuando la estenosis es severa y sintomática (dolor precordial con el ejercicio, dificultad respiratoria, mareos y síncopes), se asocia a internaciones frecuentes, a una reducción significativa en la calidad de vida y a elevada mortalidad. Luego de la presentación de síncope o dolor precordial la sobrevida será de entre 2 y 4 años. El tratamiento se indica cuando la estenosis es severa o sintomática, y la elección del mismo se basa en las comorbilidades, la edad y el riesgo quirúrgico. El tratamiento de elección es el remplazo valvular aórtico quirúrgico. En aquellos casos donde está contraindicado, no existe consenso pudiendo recibir tratamiento médico y/o valvuloplastia aórtica percutánea con balón, tratamiento poco efectivo a largo plazo. Se propone al reemplazo valvular aórtico percutáneo (TAVR, su sigla del inglés transcatheter aortic valve replacement) como una opción de tratamiento para el grupo de pacientes con alto riesgo quirúrgico o en quienes la cirugía está contraindicada.

TECNOLOGÍA:

El TAVR es un procedimiento percutáneo usualmente realizado bajo anestesia general. Mediante cateterismo, se coloca un stent con tejido valvular bioprotésico que es expandido. TAVR puede realizarse a través de la arteria femoral (vía transfemoral; TF); o con la inserción del catéter entre las costillas mediante una mini-toracotomía izquierda (vía transapical; TA). TAVR está comprendida en el sistema de tutelaje de tecnologías sanitarias emergentes dentro del Sistema Único de Recupero (SUR) de la Superintendencia de Servicios de Salud de la República Argentina.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso del reemplazo valvular aórtico percutáneo para el tratamiento de la estenosis aórtica severa.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

En este informe se incluyeron dos meta-análisis, dos ECAs, cinco GPC, ocho ETS, siete EE, una RS de EE, 14 políticas de cobertura y datos del Registro Argentino de Implante Aórtico Percutáneo. Un MA comparó TAVR con cirugía, incluyó 13 estudios (2 ECAs y 11 estudios observacionales) con 3465 pacientes (1777 recibieron TAVR). Se incluyeron estudios que utilizaron técnicas TF y TA (TA se utilizó cuando TF no era posible). No se hallaron diferencias significativas en mortalidad general ni cardíaca. Se realizó un subanálisis de los ECAs observando un riesgo estadísticamente mayor de accidente cerebro vascular (ACV) y accidente isquémico transitorio (AIT) en el grupo TAVR (5,8% vs. 2,3%; RR 2,48; IC95% 1,16-5,31). Al analizar todos los estudios, el grupo TAVR presentó un riesgo mayor de sufrir complicaciones vasculares (13,8% vs. 2,0%; RR 5,65; IC95% 3,36-9,50), requerir marcapasos permanente (13,2% vs. 3,0%; RR 3,53; IC95% 1,79-6,97), y de insuficiencia aórtica paravalvular y transvalvular (7,8% vs. 0,6%; RR 6,82; IC95%, 3,57-13,04). En contraposición se observó un mayor riesgo de hemorragia mayor en el grupo cirugía (9,7% vs. 20,1%; RR 0,49; IC95% 0,28-0,85). Un segundo MA comparó las técnicas TF y TA en lo que respecta a las complicaciones tempranas (30 días); incluyeron 20 estudios (19 ensayos controlados no aleatorizados y un estudio retrospectivo) que en total comprendían 6509 pacientes (4267 TF y 2242 TA). La mortalidad a 30 días fue inferior con la técnica TF (7,5% vs 11,3%; OR 0,63; IC95% 0,52-0,76). Un subanálisis del estudio PARTNER comparó TAVR con tratamiento conservador en 358 pacientes inoperables. En el grupo tratamiento conservador, el 82,3% recibió valvuloplastia. Se hallaron diferencias significativas en mortalidad general a dos años, (43,3% vs 68%) y mortalidad por causa cardíaca (31% vs 62,4%), siendo ambas menores en el grupo TAVR. El grupo TAVR presentó un porcentaje estadísticamente menor de re-hospitalizaciones (56,7% vs 87,9%) y de pacientes en clase funcional III y IV (16,8% vs 57,5%); mientras que presentó mayor incidencia de ACV (13,8% vs 5,5%). Un ECA publicado en Marzo de 2014 que comparó TAVR con cirugía en 795 pacientes de riesgo quirúrgico moderado a alto mostró una mortalidad general al año significativamente menor en el grupo TAVR (13,9% vs 18,7%, p=0,04). Las tasas de hemorragias mayores con amenaza de vida (38,4 vs 16,6) y de insuficiencia renal aguda (15,1% vs 6%) fueron mayores con cirugía, y la de indicación de marcapasos en el grupo TAVR (22,3% vs 11,3%).No se hallaron diferencias en las tasas de ACV. Una ETS realizada por La Comisión Nacional de Incorporación de Tecnologías del Ministerio de Salud de Brasil recomendó no incorporar TAVR. Otras ETS de Canadá, Francia, EEUU y Australia coinciden en que existe evidencia del beneficio de TAVR para pacientes con estenosis aórtica severa inoperables y con una expectativa y calidad de vida adecuadas. Distintas sociedades científicas de Europa, EEUU y Canadá coinciden en recomendar TAVR para el tratamiento de estenosis aórtica severa en pacientes con una expectativa de vida mayor a 12 meses en quienes un equipo multidisciplinario consideró contraindicada la cirugía abierta o en pacientes con alto riesgo quirúrgico (puntaje EuroSCORE >a 20% o un puntaje STS >10%). Existe consenso entre financiadores de salud tanto públicos como privados en prestar cobertura para TAVR en pacientes con estenosis aórtica severa en pacientes inoperables o con elevado riesgo quirúrgico. Los pacientes deberán ser seleccionados y seguidos por equipos multidisciplinarios y deberán formar parte de registros prospectivos.

CONCLUSIONES:

Evidencia de alta calidad metodológica muestra que, en la mayor parte de los casos, no se hallaron diferencias entre TAVR y cirugía en lo que respecta a mortalidad general, mortalidad cardíaca o calidad de vida. En pacientes con alto riesgo quirúrgico, TAVR en relación con la cirugía convencional ha mostrado mayor riesgo de ACV y de AIT así como también de complicaciones vasculares, necesidad de marcapasos a largo plazo e insuficiencia valvular. Para pacientes en quienes la cirugía está contraindicada, escasa evidencia de alta calidad metodológica muestra que TAVR presenta menor mortalidad que el tratamiento conservador con valvuloplastia. La mayoría de los sistemas de salud tanto públicos como privados coinciden en prestar cobertura para TAVR en pacientes con buena expectativa de vida en quienes la cirugía está contraindicada cuidadosamente seleccionados por equipos mutidisciplinarios.(AU)

INTRODUCTION:

Aortic valve stenosis is common in elder people, reaching an approximate 40% prevalence at the age of 80. When stenosis is severe and symptomatic (precordial pain on exertion, difficulty breathing, dizziness and syncopes), it is associated with frequent hospitalizations and a significant decrease in quality of life and increased mortality. After syncope or precordial pain onset, survival will be 2 to 4 years. Treatment is indicated when the stenosis is severe or symptomatic, and treatment choice is based on comorbidities, age and surgical risk. The treatment of choice is surgical aortic valve replacement. When it is contraindicated, there is no consensus and patients may receive medical treatment and/or percutaneous balloon aortic valvuloplasty, a poorly effective long-term treatment. Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is proposed as a treatment option for the group of patients who are at high surgical risk or in whom surgery is contraindicated.

TECHNOLOGY:

TAVR is a percutaneous procedure, usually performed under general anesthesia. Through catheterization, a stent with bioprosthetic tissue valve is placed. TAVR may be performed through the femoral artery (transfemorally, TF); or by inserting a catheter between the ribs through a left minithoracotomy (transapically; TA). TAVR is included in the Tutelary System of Emerging Health Technologies [Sistema de Tutelaje de Tecnologías Sanitarias Emergentes] within the Unique Recovery System [Sistema Único de Recupero, SUR), Republic of Argentina's Health Service Superintendency.

PURPOSE:

To assess the available evidence on the safety, efficacy and other aspects related to coverage polices on the use of transcatheter aortic valve replacement for the treatment of severe aortic stenosis.

METHODS:

A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews; controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments and economic evaluations; clinical practice guidelines and coverage policies of other health systems, when available.

RESULTS:

This report includes two meta-analysis, two randomized clinical trials (RCTs), five clinical practice guidelines (CPGs), eight health technology assessment (HTAs), seven economic evaluations (EEs), one systematic review (SR) of EEs, 14 coverage policies and data from the Argentine Registry of Transcatheter Aortic Implants. One meta-analysis (MA) comparing TAVR with surgery, included 13 studies (2 RCTs and 11 observational studies) with 3,465 patients (1,777 had TAVR). Studies including TF and TA were included (TA was used when TF was not possible). No significant differences were found in overall or cardiac mortality. A sub-analysis of the RCTs was conducted showing a statistically higher risk of stroke and transient ischemic attack (TIA) in the TAVR group (5.8% vs. 2.3%; RR 2.48; 95%CI 1.16-5.31). When analyzing all the studies, the TAVR group presented a higher risk of developing vascular complications (13.8% vs. 2.0%; RR 5.65; 95%CI 3.36-9.50), requiring permanent pacemaker (13.2% vs. 3.0%; RR 3.53; 95%CI 1.79-6.97), and having paravalvular and transvalvular aortic insufficiency (7.8% vs. 0.6%; RR 6.82; 95%CI, 3.57-13.04). In contrast, a higher risk of major bleeding was observed in the surgery group (9.7% vs. 20.1%; RR 0.49; 95%CI 0.28-0.85). A second MA, comparing the TF and the TA techniques, regarding early complications (30 days) included 20 studies (19 controlled non-randomized clinical trials and one retrospective study), with a total of 6,509 patients (4,267 TF and 2,242 TA). Mortality at 30 days was lower with the TF technique (7.5% vs. 11.3%; OR 0.63; 95%CI 0.52-0.76). One sub-analysis of the PARTNER study compared TAVR with conservative treatment in 358 inoperable patients. In the conservative treatment group, 82.3% had valvuloplasty. Significant differences were found in overall mortality at two years, (43.3% vs. 68%) and mortality for cardiac cause (31% vs. 62.4%), both being lower in the TAVR group. The TAVR group showed a statistically lower rate of re-hospitalizations (56.7% vs. 87.9%) and of patients in Functional Class III and IV (16.8% vs. 57.5%); whereas it had a higher incidence of stroke (13.8% vs. 5.5%). One RCT published in March 2014 comparing TAVR with surgery in 795 patients at moderate-to-high surgical risk, showed a significantly lower overall mortality at one year in the TAVR group (13.9% vs. 18.7%, p=0.04). The rates of life-threatening major bleeding (38.4 vs. 16.6) and acute renal failure (15.1% vs. 6%) were higher with surgery, as well as the pacemaker indication in the TAVR group (22.3% vs. 11.3%). No differences were found in rates of stroke. One HTA conducted by the Brazil’s Ministry of Health National Commission for Technology Inclusion did not recommend TAVR inclusion. Another HTAs from Canada, France, US and Australia agrees there is evidence showing TAVR benefits for patients with inoperable severe aortic stenosis and with adequate life expectancy and quality of life. Several European, US and Canadian Scientific Societies agree to recommend TAVR for the treatment of severe aortic stenosis in patients whose life expectancy is more than 12 months, for whom a multidisciplinary team agreed open surgery was contraindicated or in patients at high surgical risk (EuroSCORE score > 20% or an STS Score >10%). There is consensus among the health sponsors, both private and public to cover TAVR in patients with severe inoperable aortic stenosis or who are at high surgical risk. Patients should be chosen and followed up by multidisciplinary teams and they should be part of prospective registries.

CONCLUSIONS:

High methodological quality evidence shows that, in most cases, there were no differences between TAVR and surgery regarding overall mortality, cardiac mortality or quality of life. In patients who are at high surgical risk, TAVR compared to conventional surgery has shown a higher risk of stroke and TIA, as well as vascular complications, pacemaker need at long-term and valve insufficiency. In patients with contraindication for surgery, there is little high methodological quality evidence, showing that TAVR has less mortality than conservative valvuloplasty treatment. Most health systems, both public and private agree to cover TAVR in patients with good life expectancy with contraindication for surgery, and who are carefully selected by multidisciplinary teams. (AU)

INTRODUÇÃO:

A estenose da válvula aórtica é frequente em adultos maiores, alcançando uma prevalência de aproximadamente 40% aos 80 anos. Quando a estenose é severa e sintomática (dor precordial ao esforço, dificuldade respiratória, mareio e síncopes), associa-se a: internações frequentes, redução significativa na qualidade de vida e mortalidade elevada. Após a apresentação da síncope ou dor precordial a sobrevida será entre 2 e 4 anos. O tratamento é indicado quando a estenose é severa ou sintomática e a eleição do mesmo se baseia nas co-morbidades, na idade e no risco cirúrgico. O tratamento de eleição é a substituição cirúrgica da válva aórtica. Nos casos onde está contraindicada, não existe consenso; cujas opções são o tratamento médico e ou a valvuloplastia aórtica percutânea com balão, pouco efetivos em longo prazo. Propõe-se a substituição percutânea da válva aórtica (TAVR, sua sigla do inglês transcatheter aortic valve replacement) como uma opção de tratamento para o grupo de pacientes com alto risco cirúrgico ou naqueles em que a cirurgia está contraindicada.

TECNOLOGIA:

A TAVR é um procedimento percutâneo realizado, usualmente, baixo anestesia geral, mediante cateterismo. Coloca-se um stent com tecido valvar bioprotético que é expandido. A TAVR pode ser realizada através da artéria femoral (via transfemoral – TF) ou com a inserção do cateter entre as costelas mediante uma pequena toracotomia esquerda (via transapical – TA). A TAVR está incluída no sistema de tutela de tecnologias em saúde emergentes dentro do Sistema Único de Recuperação (SUR) da Superintendência de Serviços de Saúde da República Argentina.

OBJETIVO:

Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da substituição percutânea da valva aórtica para o tratamento da estenose aórtica severa.

MÉTODOS:

Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis.

RESULTADOS:

Nesse informe incluíram-se duas meta-análises, dois ECAs, cinco GPC, oito ATS, sete EE, uma RS de EE, 14 políticas de cobertura e dados do Registro Argentino de Implante Percutâneo Aórtico. Uma MA comparou TAVR com cirurgia, incluiu 13 estudos (2 ECAs e 11 estudos observacionais) com 3465 pacientes (1777 receberam TAVR). Incluíram-se estudos que utilizaram as técnicas TF e TA, esta última utilizada quando TF não era possível. Não encontraram diferenças significativas na mortalidade geral nem cardíaca. Realizou-se uma análise somente dos ECAs observando um risco, estatisticamente maior, de acidente encéfalo vascular (AVE) e acidente isquêmico transitório (AIT) no grupo TAVR (5,8% vs. 2,3%; RR 2,48; IC95% 1,16-5,31). Ao analisar todos os estudos o grupo TAVR apresentou maior risco de sofrer complicações vasculares (13,8% vs. 2,0%; RR 5,65; IC95% 3,36-9,50), requerer marca-passo permanente (13,2% vs. 3,0%; RR 3,53; IC95% 1,79-6,97) e de insuficiência aórtica paravalvar e transvalvar (7,8% vs. 0,6%; RR 6,82; IC95%, 3,57-13,04). Em contraposição observou-se um maior risco de hemorragia no grupo da cirurgia (9,7% vs. 20,1%; RR 0,49; IC95% 0,28-0,85). Uma segunda MA comparou as técnicas TF e TA no que se refere às complicações precoces (30 dias); incluindo 20 estudos (19 ensaios controlados não aleatorizados e um estudo retrospectivo) que em total compreenderam 6509 pacientes (4267 TF e 2242 TA). A mortalidade aos 30 dias foi inferior com a técnica TF (7,5% vs 11,3%; OR 0,63; IC95% 0,52-0,76). Uma análise de subgrupo do estudo PARTNER comparou TAVR com o tratamento conservador em 358 pacientes não operáveis. No grupo de tratamento conservador 82,3% recebeu valvuloplastia. Se encontraram diferenças significativas na mortalidade geral aos dois anos (43,3% vs 68%) e na mortalidade por causa cardíaca (31% vs 62,4%), sendo ambas menores no grupo TAVR; que também apresentou uma porcentagem estatisticamente menor de internações (56,7% vs 87,9%) e de pacientes em classe funcional III e IV (16,8% vs 57,5%); porém apresentou maior incidência de AVE (13,8% vs 5,5%). Um ECA de março de 2014 que comparou TAVR com cirurgia em 795 pacientes com risco cirúrgico de moderado a alto mostrou no grupo TAVR uma mortalidade geral ao ano significativamente menor (13,9% vs 18,7%, p=0,04). As taxas de hemorragias maiores com ameaça de morte (38,4 vs 16,6) e de insuficiência renal aguda (15,1% vs 6%) foram maiores com cirurgia e a indicação de marca-passos no grupo TAVR (22,3% vs 11,3%). Não foram encontradas diferenças nas taxas de AVE. Uma ATS realizada pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia do Ministério de Saúde do Brasil recomendou não incorporar TAVR. Outras ATS do Canadá, França, EUA e Austrália coincidem em que existe evidência do benefício da TAVR para pacientes com estenose aórtica severa não operável e com uma expectativa e qualidade de vida adequada. Distintas sociedades científicas da Europa, EUA e Canadá coincidem em recomendar TAVR para o tratamento da estenose aórtica severa em pacientes com expectativa de vida maior a 12 meses e que uma equipe multidisciplinar tenha considerada contraindicada a cirurgia aberta ou em pacientes com alto risco cirúrgico (pontuação EuroSCORE > a 20% ou STS >10%). Existe consenso entre financiadores de saúde, tanto público como privados, em prestar cobertura para TAVR em pacientes com estenose aórtica severa não operável ou com risco cirúrgico elevado. Os pacientes deverão ser selecionados e seguidos por uma equipe multidisciplinar e formar parte de registros prospectivos.

CONCLUSÕES:

Evidência de alta qualidade metodológica mostra que, na maioria dos casos, não se encontraram diferenças entre TAVR e a cirurgia no que se refere a mortalidade geral, mortalidade cardíaca ou qualidade de vida. Nos pacientes com alto risco cirúrgico TAVR mostrou maior risco de AVE e AIT em relação à cirurgia convencional, assim como de complicações vasculares, necessidade de marca-passo em longo prazo e insuficiência valvar. Para os pacientes que a cirurgia está contraindicada escassa evidência de alta qualidade metodológica mostra que TAVR apresenta menor mortalidade que o tratamento conservador com valvuloplastia. A maioria dos sistemas de saúde tanto públicos como privados coincidem em prestar cobertura para TAVR em pacientes com boa expectativa, quando a cirurgia está contraindicada e é cuidadosamente selecionada por equipes multidisciplinares.(AU)