INTRODUCCIÓN:

El cáncer de pulmón (CP) es el tumor más frecuentemente diagnosticado a nivel mundial y la principal causa de fallecimiento por cáncer. Su abordaje terapéutico depende de la histología del tumor, estadío y estado funcional del paciente. La tomografía por emisión de positrones (PET) es propuesta como un método que podría ser útil para el diagnóstico, estadificación, re-estadificación y pronóstico de esta neoplasia. TECNOLOGÍA La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la actividad metabólica de los tejidos. Administrándole al paciente una molécula marcada con un isótopo radiactivo (generalmente glucosa marcada con Fluor18) y se obtienen imágenes de su distribución espacial. Las lesiones malignas tienen un incremento en la actividad metabólica y mayor captación del isotopo. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET/TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de la tomografía por emisión de positrones (PET) y PET con tomografía computada (PET/TC) en Nódulo Pulmonar Solitario (NPS) y Cáncer de Pulmón.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se seleccionaron 19 meta-análisis, dos estudios de precisión diagnóstica, seis guías de práctica clínica, tres evaluaciones de tecnologías sanitarias y siete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidad en NPS En un meta-análisis publicado en 2008 (44 estudios, N=2867 pacientes), la sensibilidad de la PET fue del 95%, con una especificidad de 82% y área bajo la curva (ABC) de 0,94, siendo resultados similares a los de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la TC. Detección de metástasis ganglionar mediastinal en CP No células Pequeñas (CPNCP) Tres meta-análisis publicados entre los años 2012 y 2013 al evaluar la PET/TC reportaron valores de sensibilidad y especificidad que oscilaron entre el 62 y 75%, y de 89 a 91%. Uno de ellos analizó los resultados obtenidos con PET de manera diferenciada, (45 estudios, N=4105) siendo la sensibilidad y especificidad del 80% y 88% respectivamente. PET y PET/TC fueron superiores (43 estudios, N=7368) a la TC. Detección de metástasis a distancia en CPNCP Un meta-análisis (cuatro estudios, N=360 pacientes) que evaluó PET/TC reportó una sensibilidad de 77%, con una especificidad del 95% y un ABC de 0,96 para cualquier sitio de metástasis. La sensibilidad y especificidad para la detección de metástasis suprarrenales fue del 89% y 88% respectivamente, mientras que la sensibilidad para la detección de metástasis encefálicas fluctúo entre 24% y 27%, con una especificidad entre 98% y 100%. Otro meta-análisis que evaluó PET/TC (9 estudios, N=780 pacientes), la sensibilidad y especificidad reportadas fueron 92% y 97%, con un ABC de 0,98. Detección de metástasis a óseas en CPNCP En un meta-análisis publicado en el año 2012 (17 estudios, N=2940 pacientes), la PET/TC fue el estudio con mayor sensibilidad, especificidad, y ABC (92%, 98%, 0,99), seguido de la PET (87%, 94% y 0,96) al compararlo con el centellograma. Evaluación Pronostica y de respuesta al tratamiento en CPNCP Un meta-análisis publicado en 2009 (9 estudios, N=1166) encontró una asociación entre altos niveles de captación y disminución de la sobrevida global/ periodo libre de enfermedad del 18% a los dos años. Otros dos meta-análisis reportan asociación entre el indicie de captación y pronóstico. La sensibilidad y especificidad de la PET para la evaluación de respuesta al tratamiento reportada en dos meta-análisis oscilaron entre el 63 al 100% y 0-100%, en uno de ellos los valores fueron similares a los reportados por la TC. Diagnóstico de recurrencia posterior al tratamiento quirúrgico en CPNCP Un meta-análisis publicado en 2013 (13 estudios, N=1035) evaluó la utilidad de la PET, PET/TC y estudios de imágenes convencionales (EIC centellograma, RMN o TC) en la estadificación ante la sospecha de recurrencia. La PET y la PET/TC demostraron de manera significativa mayor sensibilidad, especificidad y ABC al ser comparadas con el uso de EIC (94%, 84% y 0,90, versus 90%, 90% y 0,95 versus 78%, 80% y 0,84 respectivamente). Estadificación en CP de Células Pequeñas (CPcp) Un meta-análisis publicado en 2012 (22 estudios, N=1663) reportó una sensibilidad de la PET del 100% con una especificidad superior al 90% para la detección de metástasis a distancia. Guías de Práctica Clínica Las recomendaciones más recientes de distintas sociedades internacionales concuerdan en recomendar el uso de la PET o PET/TC para la estadificación inicial de pacientes con diagnóstico de CPNCP. Cuando la histología demuestra CPcp su uso solo está contemplado en la estadificación inicial cuando se sospecha un estadio localizado de la enfermedad. Políticas de cobertura Existe concordancia entre los financiadores de salud en brindar cobertura para el uso de la PET o PET/TC en aquellos pacientes con un nódulo pulmonar con un tamaño entre uno y cuatro centímetros. En aquellos pacientes que posean diagnóstico de CPNCP, para la estadificación inicial y re-estadificación, o ante estadío localizado si la histología demuestra un CPcp. En Argentina el costo aproximado de la PET/TC oscila entre los AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos febrero/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadounidenses febrero/2014).

CONCLUSIONES:

La evidencia encontrada es de buena calidad metodológica. En pacientes con NPS su uso estaría justificado ya que podría definir tempranamente su malignidad pudiendo planificar las alternativas quirúrgicas o invasivas para la confirmación histológica, o de lo contrario realizar exámenes de control. En la estadificación de pacientes con CPNCP la PET o PET/TC presenta mayor precisión debido a una mayor sensibilidad y especificidad que los EIC. Asimismo se mostró superior a EIC en la detección de recurrencia. Su uso con el único motivo de realizar una evaluación pronóstica o control de la respuesta al tratamiento no está justificado. En pacientes con CPcp solo está justificada en aquellos con sospecha de encontrarse en estadio limitado a un campo de radioterapia, ya que podría alterar la conducta terapéutica evitando la utilización de radioterapia de manera innecesaria. En las recomendaciones de distintas sociedades internacionales su uso ha sido incorporado como estándar de cuidado en estos pacientes en las indicaciones antes mencionadas. Las políticas de cobertura relevadas aprueban su uso en este contexto.(AU)

INTRODUÇÃO:

O câncer de pulmão (CP) é o tumor mais frequentemente diagnosticado em nível mundial e a principal causa de morte por câncer. Sua abordagem terapêutica depende da histologia do tumor, estádio e estado funcional do paciente. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) é proposta como um método que poderia ser útil para o diagnóstico, estadificação, reestadificação e prognóstico desta neoplasia. TECNOLOGIA A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a atividade metabólica dos tecidos. Administrando-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo radioativo (geralmente glicose marcada com Fluor18) e se obtêm imagens de sua distribuição espacial. As lesões malignas têm um incremento da atividade metabólica e maior captação do isótopo. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET/TC), obtendo assim imagens com informação anatômica e funcional.

OBJETIVO:

Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da tomografia por emissão de pósitrons (PET) e PET com tomografia computadorizada (PET/TC) para Nódulo Pulmonar Solitário (NPS) e Câncer de Pulmão.

MÉTODOS:

Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS)e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde.

RESULTADOS:

Selecionaram-se 19 meta-análises, dois estudos de precisão diagnóstica, seis guias de prática clínica, três avaliações de tecnologias em saúde e sete políticas de cobertura. Diagnóstico de malignidade em NPS Numa meta-análise publicada em 2008 (44 estudos, N=2867 pacientes), a sensibilidade da PET foi de 95%, com uma especificidade de 82% e área abaixo da curva (ABC) de 0,94 sendo resultados similares aos da ressonância magnética nuclear (RMN) e a TC. Detecção de metástase ganglionar mediastinal no CP Células Não Pequenas (CPNCP) Três metanálises publicadas entre os anos 2012 e 2013 ao avaliar a PET/TC reportaram valores de sensibilidade e especificidade que oscilaram entre 62 e 75%, e de 89 a 91%. Uma delas analisou os resultados obtidos com PET de maneira diferenciada (4 estudos, N=4105) sendo a sensibilidade e especificidade de 80% e 88% respectivamente PET e PET/CT foram superiores a TC (43 estudos, N=7368). Detecção de metástase à distancia no CPNCP Uma meta-análise (quatro estudos, N=360 pacientes) que avaliou PET/TC reportou uma sensibilidade de 77%, com uma especificidade de 95% e um ABC de 0,96 para qualquer sitio da metástase. A sensibilidade e especificidade para a detecção de metástase suprarrenais foi de 89% e 88% respectivamente, enquanto a sensibilidade para a detecção de metástase encefálica flutuou entra 24% e 27%, com uma especificidade entre 98% e 100%. Outra meta- análise que avaliou PET/TC (9 estudos, N=780 pacientes) a sensibilidade e especificidade reportadas foi de 92% y 97%, com uma ABC de 0,98. Detecção de metástases ósseas em CPNCP Numa meta-análise publicada em 2012 (17 estudos, N=2940 pacientes), a PET/TC foi o estudo com maior sensibilidade, especificidade, e ABC (92%, 98%, 0,99), seguido da PET (87%, 94% y 0,96) ao compará- la com o cintilografia. Avaliação Prognóstica e de resposta ao tratamento em CPNCP Uma meta-análise publicada em 2009 (9 estudos, N=1166) encontrou uma associação entre altos níveis de captação e diminuição da sobrevida global/período livre de doença de 18% aos dois anos. Outras duas meta- análises reportam a associação entre o índice de captação e prognóstico. A sensibilidade e especificidade da PET para a avaliação de resposta ao tratamento reportada em duas meta-análise oscilaram entre 63 e 100% e 0-100%, num deles os valores foram similares aos reportados pela TC. Diagnóstico de recorrência posterior ao tratamento cirúrgico em CPNCP Uma meta-análise publicada em 2013 (13 estudos, N=1035) avaliou a utilidade da PET e PET/TC e estudos de imagens convencionais (EIC, cintilografia, RMN ou TC) na estadificação ante a suspeita de recorrência. A PET e a PET/TC demonstraram de maneira significativa maior sensibilidade, especificidade e ABC aos ser comparada com o uso de EIC (94%, 84% e 0,90, versus 90%, 90% e 0,95 versus 78%, 80% e 0,84 respectivamente). Estadificação em CP de Células Pequenas (CPCP) Uma meta-análise publicada em 2012 (22 estudos, N1663) reportou uma sensibilidade da PET de 100% com uma especificidade superior a 90% para a detecção de metástase à distância. Guias de Prática Clínica As recomendações mais recentes de distintas sociedades internacionais concordam em recomendar o uso da PET ou PET/TC para a estadificação inicial de pacientes com diagnóstico de CPNCP. Quando a histologia demonstra CPCP, seu uso está contemplado na estadificação inicial quando se suspeita um estádio localizado da doença. Políticas de cobertura Existe concordância entre os financiadores de saúde em brindar cobertura para o uso da PET ou PET/TC naqueles pacientes que possuam diagnóstico de CPNCP para a estadificação inicial e reestadificação, ou ante estádio localizado se a histologia demonstra um CPCP. Na Argentina o custo aproximado da PET/TC oscila entre AR$4500 - AR$5500 (pesos argentinos fevereiro/2014) equivalentes a U$S575 - U$S705 (dólares estadunidenses fevereiro/2014).

CONCLUSÕES:

A evidência encontrada é de boa qualidade metodológica. Em pacientes com NPS seu uso estaria justificado uma vez que poderia definir precocemente sua malignidade podendo planejar as alternativas cirúrgicas ou invasivas para a confirmação histológica, ou ao contrário realizar exames de controle. Na estadificação de pacientes com CPNCP a PET ou PET/TC apresenta maior precisão devido a uma maior sensibilidade e especificidade que os EIC. Assim mesmo mostrou-se superior a EIC na detecção de recorrência. Seu uso com o único motivo de realizar uma avaliação prognóstica ou controle da resposta ao tratamento não está justificado. Em paciente com CPCP somente está justificado naqueles com suspeita de encontrar-se em estádio limitado a um campo da radioterapia de maneira desnecessária. Nas recomendações de distintas sociedades internacionais seu uso tem sido incorporado como padrão de cuidado nesses pacientes nas indicações antes mencionadas. As políticas de cobertura relevadas aprovam seu uso neste contexto.(AU)