Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer de mama
Positron emission tomography (PET) scan in breast cancer

Publication year: 2013

INTRODUCCIÓN:

El cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en mujeres, y se estima que en Argentina se diagnosticaron más de 19.000 casos nuevos en el 2012, y más de 150.000 en América Latina y el Caribe, ocupando los primeros lugares en mortalidad en mujeres en todo el mundo. La tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés “Positron Emission Tomography”) es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil para la evaluación de metástasis loco-regionales y a distancia, para la evaluación pronóstica del tratamiento neoadyuvante y para el diagnóstico de recurrencias.

TECNOLOGÍA:

La PET es un método de imágenes de Medicina Nuclear que informa acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución en el organismo. Las lesiones malignas tienen mayor actividad metabólica y mayor captación de 18-FDG. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronóstica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en el cáncer de mama.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

Se incluyeron 8 revisiones sistemáticas, 9 GPC, tres documentos de ETS, cinco series de casos y de financiadores de salud. Estadificación axilar pre-quirúrgica: En una RS de 7 estudios y 862 pacientes, el PET presentó baja sensibilidad en comparación con el ganglio centinela y linfadanectomía (56%, IC95% 44-67 para PET-TC y 66%, IC 95% 50-79 para PET). Las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no recomendar PET para esta indicación.

Diagnóstico de metástasis a distancia:

Se identificaron 3 RS, 2 de las cuales incluyeron metanálisis. Se observó que PET y PET-TC presentan altas tasas de sensibilidad (mayores al 96%) y especificidad (mayores al 95%). Sin embargo, las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no utilizar PET de rutina, aunque algunas contemplan su uso en casos seleccionados (por ejemplo, cuando los métodos convencionales no son concluyentes).

Predicción de respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante:

En las 3 RS identificadas, cuando se utilizó PET para predecir la respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante pre-quirúrgico, se observó una adecuada sensibilidad (entre un 80% y un 84%) con niveles de especificidad más bajos (entre 66% y 79%).Esta indicación no es mencionada en las GPC y existe una gran variabilidad entre los financiadores en cuanto a su cobertura.

Monitoreo de respuesta al tratamiento en cáncer de mama metastásico:

Sólo se identificaron cuatro series de casos, de menos de 50 pacientes. Las GPC recomiendan en contra la utilización rutinaria de PET para monitoreo del tratamiento en cáncer de mama metastásico. Sin embargo, la mayoría de los financiadores proveen cobertura para esta indicación.

Diagnóstico en pacientes con sospecha de recurrencia:

En una revisión sistemática se observó que la PET utilizada en pacientes con sospecha de recidiva por aumento de marcadores tumorales, y en comparación con el seguimiento estándar (clínico, de imágenes o anátomo-patológico), presentó una sensibilidad de 87,8% y una especificidad de 69,3%. Las GPC guías de práctica clínica y documentos de ETS relevados coinciden en considerar la PET-TC en casos de dudas o sospecha de recidiva loco-regional o sistémica. La mayoría de los financiadores de salud consultados coinciden en restringir el uso de PET a indicaciones específicas, que varían entre los financiadores (por ejemplo: detección de metástasis a distancia, sospecha de recurrencias y monitoreo de respuesta al tratamiento en estadio IV). Generalmente lo consideran complementario a otras técnicas existentes. No suele darse cobertura para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Los costos oscilan entre AR$4.300 y AR$10.600 (pesos argentinos enero/2014), equivalentes a U$S530- U$S1.320 (dólares estadounidenses enero/2014).

CONCLUSIONES:

La calidad de la evidencia es buena, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas.En la actualidad no existe una indicación clara para el uso de PET en pacientes con cáncer de mama, en forma rutinaria. Algunas GPC recomiendan su uso en casos seleccionados, mientras que otros no consideran su uso en ningún caso. Existe consenso de que la PET no está recomendada para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. La utilización de PET en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, en la detección de metástasis a distancia y de recurrencias y en el seguimiento en cáncer avanzado es controvertida. En estos escenarios no se recomienda el uso de PET en forma rutinaria. Sin embargo, debido al buen perfil diagnóstico, algunas guías consideran su uso cuando existen imágenes sospechosas que no han podido aclararse con los estudios convencionales. Aún debe evaluarse la utilización de PET en estudios de diseño prospectivo, evaluando su impacto en resultados clínicamente más relevantes tales como sobrevida global. (AU)

INTRODUCTION:

Breast cancer is the most common malignancy in women and it is estimated that over 19,000 new cases were diagnosed in Argentina in 2012 and more than 150,000 in Latin America and the Caribbean, taking the top positions in female mortality worldwide. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a non invasive method that might be useful to assess local regional and distant metastases, to prognostically assess neoadjuvant therapy and to diagnose recurrences.

TECHNOLOGY:

PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that describes how tissues work. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG) and images about its distribution in the body are obtained. Malignant lesions show a higher metabolic activity and a higher 18-FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information.

PURPOSE:

To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage related issues regarding the use of PET in breast cancer.

METHODS:

A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CP) of other health systems when available.

RESULTS:

Eight systematic reviews, 9 clinical practice guidelines (GCPs), three HTAs, five case series and coverage policies from 11 health sponsors were included. Pre-surgical Axillary Staging: In one SR prepared with 7 studies and 862 patients, PET scan showed low sensitivity when compared with the sentinel node and lymphadenectomy (56%, 95%CI, 44-67 for PET-CT scan and 66%, 95%CI 50-79 for PET scan). The CPGs and the HTAs consulted agree with not recommending PET scan for this indication.

Distant Metastasis Diagnosis:

Three SRs were identified, 2 of them included a meta- analysis. PET scan and PET-CT scan presented high rates of sensitivity (above 96%) and specificity (above 95%). However, the CPGs and the HTAs consulted agree against the use of PET scan routinely, although they consider its. use in selected cases (e.g., when conventional methods are non conclusive).

Prediction of Histopathological Response to Neoadjuvant Therapy:

In the 3 SRs identified, when PET scan was used to predict the histopathological response to pre-surgical neoadjuvant therapy, a good sensitivity (80%-84%) with lower specificity levels (66%-79%) was observed. This indication is not mentioned in the GCPs and there is a wide variability among the health sponsors in terms of coverage.

Monitoring Treatment Response in Metastatic Breast Cancer:

Only four case series were identified, with less than 50 patients. GCPs recommend against the routine use of PET scan to monitor metastatic breast cancer treatment. However, most health sponsors cover this indication.

Diagnosis in Patients with Suspected Recurrence:

One systematic review showed that PET scan used in patients with suspected relapse due to increase in tumor markers, and when compared with standard follow up (clinical, imaging or pathological anatomy), presented a 87.8% sensitivity and a 69.3% specificity. CPGs and HTAs consulted agree with considering PET-CT scan in cases of doubtful or suspected local regional or systemic relapse. Most health sponsors consulted agree with limiting the use of PET scan to specific indications, which differ among health sponsors (e.g., detection of distant metastasis, suspected recurrences and monitoring treatment response at Stage IV). Generally, they consider it supplementary to other existing techniques. It is not usually covered in axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. Its costs range from AR$4,300-AR$10,600 (Argentine pesos, January 2014) approximately U$S530- U$S1,320 (US dollars, January 2014).

CONCLUSIONS:

The quality of the evidence is good and mainly comes from systematic reviews. At present, there is no clear indication for the use of PET scan in patients with breast cancer, as routine. Some CPGs recommend its use in selected cases, while others do not consider its use at all. There is a consensus that PET scan is not recommended for axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. The use of PET scan in assessing response to neoadjuvant therapy, detection of distant metastasis and recurrences, and in advanced cancer follow up is controversial. In these scenarios, the use of PET scan is not recommended as routine. However, due to the lack of a good diagnostic profile, some guidelines consider its use when suspected images could not be described by conventional methods. Still, the use of PET scan has to be assessed in prospective design studies assessing its impact on the most clinically relevant results, such as overall survival.(AU)

INTRODUÇÃO:

O câncer de mama é a patologia mais frequente nas mulheres, estima-se que na Argentina se diagnosticaram mais de 19.000 novos casos em 2012, e mais de 150.000 na América Latina e caribe, ocupando os primeiros lugares em mortalidade em mulheres em todo o mundo. A tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron Emission Tomography) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil para a avaliação de metástase loco-regional e à distância, para a avaliação prognóstica do tratamento neoadjuvante e para o diagnóstico de recorrências.

TECNOLOGIA:

A PET é um método de imagens de medicina nuclear que informa sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FGG) e obtêm-se imagens de sua distribuição no organismo. As lesões malignas têm maior atividade metabólica e maior captação do 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anátomo-funcional.

OBJETIVO:

Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET na câncer de mama.

MÉTODOS:

Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis.

RESULTADOS:

Incluíram-se 8 revisões sistemáticas, 9 GPC, três documentos de ATS, cinco séries de casos e documentos de financiadores de saúde. Estadificação axilar pré-cirúrgica: Numa RS de 7 estudos e 862 pacientes, a PET apresentou baixa sensibilidade na comparação com o gânglio sentinela e linfadenectomia (56%, IC95% 44 a 67 para PET-TC e 66%, IC95% 50 a 79 para PET. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não recomendar PET para esta indicação.

Diagnóstico de metástase à distância:

Identificaram-se 3 RS, duas das quais incluíram meta-análise. Observou-se que PET e PET-TC apresentam altas taxas de sensibilidade (maiores a 96%) e especificidade (maiores a 95%). Porém, os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não utilizar PET de rotina, ainda que alguns contemplam seu uso em casos selecionados (por exemplo, quando os métodos convencionais não são conclusivos).

Predição de resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante:

Nas 3 RS identificadas, quando utilizou-se PET para predizer a resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, observou-se uma adequada sensibilidade (entre 80% e 84%) com níveis de especificidade mais baixos (entre 66% e 79%). Esta indicação não é mencionada nos GPC e existe uma grande variabilidade entre os financiadores quanto a sua cobertura.

Monitorização de resposta ao tratamento do câncer de mama metastásico:

Somente se identificaram quatro séries de casos, de menos de 50 pacientes. Os GPC são contrários à utilização rotineira da PET para monitorizar o tratamento do câncer de mama metastásico. Porém, a maioria dos financiadores prove cobertura para esta indicação.

Diagnóstico em pacientes com suspeita de recorrência:

Numa RS observou-se que a PET quando utilizada em pacientes com suspeita de recidiva por aumento de marcadores tumorais e em comparação com o seguimento standard (clinico, de imagens ou anatomopatológico), apresentou uma sensibilidade de 87,8% e uma especificidade de 69,3%. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em considerar a PET-TC em casos de dúvidas ou suspeita de recidiva loco-regional ou sistêmica. A maioria dos financiadores de saúde consultados coincidem em restringir o uso da PET à indicações específicas, que variam ente os financiadores (por exemplo, detecção de metástase à distância, suspeita de recorrência e monitorização de resposta ao tratamento em estádio IV). Geralmente a consideram complementar à outras técnicas existentes. Não se costuma dar cobertura para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. Os custos oscilam entre AR$ 4.300 e AR$ 10.600 (pesos argentinos janeiro/2014) equivalentes a US$ 530 – US$ 1.320 (dólares estadunidenses janeiro/2014).

CONCLUSÕES:

A qualidade da evidencia é boa e provem principalmente de revisões sistemáticas. Atualmente não existe uma indicação clara para o uso da PET em pacientes com câncer de mama, de forma rotineira. Alguns GPC recomendem seu uso em casos selecionados, enquanto outros não consideram seu uso em nenhum caso. Existe consenso de que a PET não está recomendada para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. A utilização da PET na avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante, na detecção de metástase à distância, de recorrências e no seguimento no câncer avançado é controvertida. Nesses cenários não se recomenda o uso da PET de forma rotineira. Porém, devido ao bom perfil diagnóstico, alguns guias consideram seu uso quando existem imagens suspeitosas que não puderam ser esclarecidas com os estudos convencionais. Ainda deve avaliar-se a utilização da PET em estudos de desenho prospectivo, avaliando seu impacto em resultados clinicamente mais relevantes tais como sobrevida global.(AU)