INTRODUCCIÓN:

En Argentina el 18% de la población es obesa, y el 3,5% presenta obesidad severa o muy severa. La OMS define a la obesidad como la presencia de un índice de masa corporal (IMC) mayor a 30 kg/m2, obesidad severa a partir de 35 kg/m2 y muy severa a partir de 40 kg/m 2. Los pacientes con obesidad severa y muy severa sometidos a tratamiento no quirúrgico frecuentemente recuperan el peso perdido. En dichos casos, el tratamiento quirúrgico ha demostrado ser eficaz para lograr un descenso de peso en forma duradera y mejorar las comorbilidades con la consecuente disminución de la mortalidad global y causa específica. Las técnicas quirúrgicas buscan reducir el tamaño del estómago (banda gástrica ajustable y gastrectomía vertical laparoscópica-GVL-) y/o generar malabsorción (derivación bilio-pancreática). El by-pass gástrico en Y de Roux por vía laparoscópica (BGL) es una técnica mixta que actualmente se considera la técnica de elección. Sus efectos adversos son la malabsorción de ciertos nutrientes y el síndrome de vaciamiento gástrico rápido. Tanto el BGL como la banda ajustable están incluidas en el Plan Médico Obligatorio para el tratamiento de la obesidad. Debido a que la GVL no presentaría los efectos adversos malabsortivos del BGL y su técnica quirúrgica es más sencilla y menos invasiva se la propone como alternativa para el tratamiento de la obesidad severa. TECNOLOGÍA La GVL o en manga consiste en la resección de la mayor parte de la curvatura mayor del estómago, logrando una reducción de la capacidad gástrica a un 25% de su capacidad original y preservando el acceso al píloro, duodeno y ampolla de Vater. Se trata de una técnica quirúrgica laparoscópica irreversible que permite, de ser necesario, ampliar la cirugía a un BGL.

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de GVL en pacientes con obesidad.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles.

RESULTADOS:

Para el presente reporte se incluyeron dos revisiones sistemáticas, dos ECAs, cuatro guías de práctica clínica, cuatro evaluaciones de tecnología sanitaria y once políticas de cobertura de financiadores de servicios de salud. En 2013 se publicó un meta-análisis que incluyó cuatro ECAs, cinco estudios de cohortes, seis casos y controles y una serie de casos. Evaluó 2.758 pacientes con un IMC promedio de 43 kg/m2 y con un tiempo de seguimiento de 12 meses. De éstos, 1.592 fueron sometidos a BGL y 1.166 a GVL. La GVL fue inferior al BGL en el control de la diabetes mellitus (49,11% vs. 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 ­ 4,09) así como también en la magnitud del descenso de peso, (porcentaje de exceso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; media de la diferencia 10,68% IC 95% 4,60%-16,75%). En 2013 se publicó otro meta-análisis que comparó GVL vs. BGL. Incluyó seis ECAs y dos casos y controles. Evaluó a 284 pacientes con un IMC promedio de 41,8 kg/m2 durante un tiempo de seguimiento de 13 meses en promedio. La GVL fue menos eficaz en lograr un descenso del IMC (media de la diferencia de IMC 1,84 kg/m2; IC 95% 0,50 a 3,18) y en lograr una disminución del nivel de insulino-resistencia (media de la diferencia del índice HOMA 0,83; 95 % IC 1,43-0,22). También fue menos eficaz en mejorar el perfil lipídico, mostrando un menor descenso del colesterol total (media de la diferencia 17,43 mg/dl, 95 % IC 34,72-0,14) y un menor aumento del colesterol HDL (media de la diferencia 3,27mg/dl; 95 % IC 0,48­6,06). Las guías de práctica clínica la consideran una técnica algo menos efectiva que el BGL pero más efectiva que la banda gástrica ajustable. En cuanto a las evaluaciones de tecnología sanitaria, coinciden en que la evidencia que compara la GVL con el BGL es limitada, considerando que la efectividad de esta tecnología y la tasa de complicaciones son comparables a la del BGL. En cuanto a las políticas de cobertura de financiadores de salud, las mismas coinciden en brindar cobertura de ambas técnicas a pacientes adultos con un IMC mayor a 40 kg/m2, o bien mayor a 35 kg/m2 con comorbilidades asociadas a la obesidad. Algunas brindan cobertura a pacientes adolescentes con IMC mayor a 40 kg/m2 con comorbilidades asociadas y que hayan completado el crecimiento óseo.

CONCLUSIONES:

Evidencia de alta calidad muestra que la GVL es efectiva para lograr descenso de peso, mejorar la diabetes mellitus, los niveles de insulino-resistencia y el perfil lipídico, siendo levemente inferior al BGL. Debido a que estas diferencias son de pequeña magnitud, las guías de práctica clínica, y las evaluaciones de tecnologías sanitarias la consideran una tecnología similar al BGL para el tratamiento de la obesidad. Las aseguradoras de salud contemplan su cobertura para las mismas indicaciones que el BGL.(AU)

INTRODUÇÃO:

Na Argentina 18% da população é obesa e 3,5% apresenta obesidade severa ou muito severa. A OMS define a obesidade como a presença de um índice de massa corporal (IMC) maior a 30 Kg/m2 , obesidade severa a partir de 35 Kg/m2 e muito severa a partir de 40 Kg/m2. Os pacientes com obesidade severa submetidos a tratamento não cirúrgico frequentemente recuperam o peso perdido. Em tais casos o tratamento cirúrgico demonstrou ser eficaz para conseguir um descenso de peso em forma duradoura e melhorar as comorbidades com a consequente diminuição da mortalidade global e causa específica. As técnicas cirúrgicas buscam reduzir o tamanho do estômago (banda gástrica ajustável e grastectomia vertical laparoscópica ­ GVL) e/ou gerar má absorção (derivação bilio-pancreática). O by- pass gástrico em Y de Roux por bia laparoscópica (BGL) é uma técnica mista que atualmente se considera a técnica de eleição. Seus efeitos adversos são a má absorção de certos nutrientes e a síndrome de esvaziamento gástrico rápido. Tanto o BGL como a banda ajustável estão incluídas no Plano Médico Obrigatório para o tratamento da obesidade. Devido a que a GVL não apresentaria os efeitos adversos de má absorção do BGL e sua técnica cirúrgica é mais simples e menos invasiva se propõe como alternativa para o tratamento da obesidade severa. TECNOLOGIA A GVL ou manga consiste na ressecção de grande parte da curvatura maior do estômago, conseguindo uma redução da capacidade gástrica a 25% de sua capacidade original e preservando o acesso ao piloro, duodeno e ampola de Vater. Se trata de uma técnica cirúrgica laparoscópica irreversível que permite, se necessário, ampliar a cirurgia a um BGL.

OBJETIVO:

Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de GVL em pacientes com obesidade.

MÉTODOS:

Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (como Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde.

RESULTADOS:

Para o presente reporte se incluíram duas revisões sistemáticas, dois ECAs, quatro guias de prática clínica, quatro avaliações de tecnologia em saúde e onze políticas de cobertura de financiadores de serviços de saúde. Em 2013 publicou-se uma metanálise que incluiu quatro ECAs, cindo estudos de cohortes, seis casos e controles e uma série de casos. Avaliou 2.758 pacientes com um IMC médio de 43 Kg/m2 e com um tempo de seguimento de 12 meses. Destes, 1.592 foram submetidos a BGL e 1.166 a GVL. A GVL foi inferior ao BGL no controle da diabetes mellitus (49,11% vs 70,83%; OR 2,46 IC95% 1,48 a 4,09) assim como também na magnitude do descenso de peso (porcentagem de excesso de peso perdido 61,67% vs 72,34%; diferença de média de 10,68% IC95% 4,60% a 16,75%). Em 2013 se publicou outra metanálise que comparou GVL vs BGL. Incluiu seis ECAs e dois casos e controles. Avaliou a 284 pacientes com um IMC médio de 41,8 kg/m2 durante um tempo de seguimento médio de 13 meses. A GVL foi menos eficaz em conseguir um descenso do IMC (diferença de média de IMC 1,84 kg/m2 IC95% 0,50 a 3,18) e em conseguir uma diminuição do nível de insulino-resistência (diferença de média do índice HOMA 0,83 IC95% 1,43 a 0,22). Também foi menos eficaz em melhorar o perfil lipídico, mostrando um menor aumento do colesterol HDL (diferença de média 3,27 mg/dL IC95% 0,48 a 6,06). Os guias de prática clínica a consideram uma técnica pouco menos efetiva que o BGL, mas mais efetiva que a banda gástrica ajustável. Quanto as avaliações de tecnologia em saúde, coincidem que la evidência que compara a GVL com o BGL é limitada, considerando que a efetividade desta tecnologia e a taxa de complicações são comparáveis a do BGL. Em relação às políticas de cobertura de financiadores de saúde, as mesmas coincidem em brindar cobertura de ambas as técnicas a pacientes adultos com um IMC maior a 40 Kg/m2, ou bem maior a 35 Kg/m2 com comorbidades associadas à obesidade. Algumas brindam cobertura a pacientes adolescentes com IMC maior a 40 kg/m2 como comorbidades associadas e que hajam completado o crescimento ósseo.

CONCLUSÕES:

Evidência de alta qualidade mostra que a GVL é efetiva para conseguir descenso de peso, melhorar a diabetes mellitus, os níveis de insulino- resistência e o perfil lipídico, sendo levemente inferior ao BGL. Devido às diferenças são de pequena magnitude, os guias de prática clínica e as avaliações de tecnologias em saúde a consideram uma tecnologia similar ao BGL para o tratamento da obesidade. As seguradoras de saúde contemplam sua cobertura para as mesmas indicações que o BGL.(AU)