INTRODUCCIÓN:

Los stents coronarios incrementaron la seguridad y eficacia de la angioplastia percutánea en el tratamiento de la enfermedad coronaria, al disminuir la oclusión aguda y re-estenosis del segmento vascular tratado. Sin embargo la re-estenosis intrastent (RIS), consecuencia de la respuesta fibroproliferativa asociada a los mismos, condujo al desarrollo del stent liberador de drogas (SLD). TECNOLOGÍA Los SLD están recubiertos con drogas que inhiben la proliferación celular y previenen la RIS, no difiriendo su técnica de colocación del stent convencional (SC).

OBJETIVO:

Evaluar la evidencia disponible sobre eficacia, seguridad y políticas de cobertura del uso del stent liberador de droga en enfermedad coronaria.

MÉTODOS:

Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas DARE, NHS EED en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud.

RESULTADOS:

Se evalúo la utilidad del SLD sobre lesiones de novo en cardiopatía isquémica aguda y crónica estable, en la re-estenosis intrastent y en población diabética. Síndrome Coronario Agudo Se identificaron dos revisiones sistemáticas (RS) y un ensayo clínico aleatorizado (ECA) (14.071 pacientes en total) comparando el SLD con el SC durante el infarto de miocardio con elevación del ST (IAMEST). En el grupo SLD se observó menor revascularización del vaso culpable (8,4% vs 17,3%; OR 0,44; IC 95% 0,35 a 0,54), sin diferencias en mortalidad general, mortalidad cardíaca, y trombosis intra-stent. Una de las RS con 6.769 pacientes evidenció menor incidencia de re-infarto de miocardio (RE-IAM) vinculado al SLD (3,8% vs 4,32% ; RR 0,76; IC 95% 0,58 a 0,98) Angina crónica estable Se identificaron tres RS (52.881 pacientes en total) comparando el SLD al SC y/o tratamiento médico en angina crónica estable, observándose menor revascularización del vaso culpable (HR 0,45; IC 95% 0,37- 0,54) sin diferencias en mortalidad general ni RE-IAM en el grupo SLD. Angina Crónica Estable o Síndrome Coronario Agudo combinados Se encontraron dos RS (71.638 pacientes) comparando los distintos SLD entre sí y con el SC, sin observarse diferencias en mortalidad general ni trombosis intra-stent. Una menor revasculariz ación del vaso culpable se asoció al SLD, siendo el stent liberador de sirolimus el más eficaz a corto plazo (4,11% vs 15,76%; OR 0,31; IC 95% 0,22 a 0,42). Un ECA (2.314 pacientes) que comparó el stent liberador de sirolimus con el SC evidenció reducción de la combinación de los eventos de mortalidad cardíaca e infarto agudo de miocardio (IAM) no fatal (2,6% vs 4,8%; HR 0,54; IC 95% 0,31 a 0,93). Enfermedad coronaria de múltiples vasos Se encontraron dos RS y un ECA (38.097 pacientes en total) comparando el SLD con cirugía de revascularización miocárdica (CRM) en enfermedad de múltiples vasos coronarios. El SLD se asoció a mayor revascularización del vaso culpable (14,6% vs 6,8%; OR 2,09; IC 95% 1,72-2,55), sin diferencias en la incidencia de accidente cerebrovascular (ACV) ni IAM. Una de las RS (15.193 pacientes) mostró un aumento del 38% en mortalidad general (HR 1,38, IC 95% 1,20 a 1,59) relacionado al SLD. Se encontró una RS comparando el SLD con el SC en enfermedad de múltiples vasos coronarios (n= 5.794) observándose menor revascularización del vaso culpable (OR 0,58, IC95% 0,45- 0,75), sin diferencias en mortalidad general ni IAM en el grupo SLD. Enfermedad del tronco de la coronaria izquierda Se identificaron una RS y un ECA (total de pacientes 10.129) comparando el empleo del SLD en enfermedad del tronco de la coronaria izquierda con la CRM. Se evidenció una mayor incidencia de revascularización asociado al SLD, sin diferencias en la mayoría de los estudios en mortalidad general ni IAM entre ambos grupos. Una RS (10.342 pacientes) comparó el SLD al SC, encontrándose una reducción en mortalidad general (OR 0,70 IC 95% 0,53 a 0,92), IAM (OR 0,49; IC 95% 0,26 a 0,92) y revascularización del vaso culpable (OR 0,46, IC 95% 0,30 a 0,69) en el grupo SLD. Oclusión crónica total Se identificaron tres RS (11.428 pacientes) comparando el empleo del SLD con el SC, evidenciándose menor revascularización del vaso culpable (10,20% vs 23,19%; OR 0,38, IC 95% 0,24 a 0,60) sin diferencias en mortalidad general, IAM y trombosis intra-stent. Re-estenosis intrastent Se hallaron tres RS y seis ECAs (8.045 pacientes en total) asociándose el empleo del SLD a menor revascularización del vaso culpable (9,5% vs 21,2%, OR 0,35; IC 95% 0,25 a 0,49), sin diferencias en mortalidad general, IAM ni trombosis intra-stent comparado con técnicas como angioplastia con balón o braquiterapia intravascular. Pacientes con diabetes Se identificaron tres RS (21.601 pacientes en total) comparando el SLD con la CRM, evidenciándose menor revascularización del vaso culpable (47,62% vs 52,38 %, OR 0,18, IC 95% 0,11- 0,30) y mayor riesgo de ACV (OR 2,1, IC 95% 0,99- 4,68) asociadas a la CRM, aunque sin diferencias en mortalidad general ni IAM. Se encontraron tres RS (39.563 pacientes) comparando el empleo de SLD con el SC, evidenciando todos los SLD evaluados una reducción significativa en la revascularización del vaso culpable (RR 0,38; IC 95% 0,29 a 0,48 a RR 0,63, IC 95% 0,42 a 0,96), sin diferencias en mortalidad general, IAM ni trombosis intra-stent. Guías de Práctica Clínica (GPC) Se identificaron las GPC del Colegio Americano de Cardiología junto a la Asociación Americana del Corazón, de la Sociedad Europea de Cardiología y de la Asociación de Cirugía Cardiotorácica, en todas ellas el SLD es considerado como alternativa al SC ante lesiones con riesgo aumentado de re-estenosis o trombosis intra-stent (vasos < 2,5 mm diámetro, lesiones > 20 mm de longitud) de poder cumplirse la terapia anti-plaquetaria. Evaluaciones Tecnologías Sanitarias (ETS) Se identificó una ETS de la Agencia Canadiense para Drogas y Tecnologías en Salud (CADTH), la cual señala una reducción en la revascularización del vaso culpable (RR 0,34, IC 95% 0,26 a 0,44) y RE- IAM (RR 0,73, IC 95% 0,57 a 0,94) al emplearse el SLD durante un síndrome coronario agudo, en lesiones oclusivas crónicas, o en re-estenosis posterior a SC o angioplastia con balón. Políticas de cobertura Se identificaron políticas de cobertura de dos financiadores de E.E.U.U, uno de ellos avala el empleo del SLD en lesiones nuevas con estenosis ≥ 50%, mientras que el otro amplía su indicación también en presencia de RIS. El organismo de evaluación de tecnologías del Reino Unido (NICE, del inglés "National Institute for Health and Clinical Excellence") considera la indicación del SLD cuando la arteria a angioplastiarse es < 3 mm, la longitud de la lesión > 15 mm, y la diferencia con el SC menor a £ 300. Costos En Argentina el costo del SLD entre AR$ 7.000 y 12.000 (pesos argentinos/Junio de 2013) mientras que el SC varía entre AR$1.000 y 2.500.

CONCLUSIONES:

Existe evidencia de alta calidad identificando al SLD como seguro y eficaz en el tratamiento de la enfermedad coronaria aguda o crónica estable. El empleo del SLD se asoció a menor incidencia de revascularización e infarto de miocardio al compararse con el SC, sin diferencias en mortalidad general ni en trombosis intra-stent. En la enfermedad de múltiples vasos evidencia de moderada calidad mostró la no superioridad del SLD comparado con el tratamiento de elección representado por la CRM. En la lesión del tronco de la coronaria izquierda evidencia de moderada calidad encontró mayor necesidad de revascularización con el empleo del SLD comparado con la CRM, sin diferencias en el desarrollo de eventos clínicos fatales y no fatales. Sin embargo, el SLD se asoció a menor. mortalidad general, IAM y revascularización al ser comparado con el SC. Evidencia de alta calidad asoció el tratamiento de las lesiones coronarias oclusivas crónicas y de las RIS con empleo del SLD a una menor necesidad de revascularización, sin diferencias en el desarrollo de mortalidad general, IAM o trombosis intra- stent al ser comparado con las alternativas terapéuticas convencionales. En población diabética con enfermedad del tronco de la coronaria izquierda o enfermedad de múltiples vasos, evidencia de moderada calidad identificó el empleo de SLD estuvo asociado a una mayor necesidad de revascularización pero menor incidencia de ACV comparado con la CRM (tratamiento de elección). Evidencia de alta calidad asoció una menor necesidad de revascularización con el empleo de SLD comparado con el SC. Las guías de práctica clínica, evaluaciones de tecnología sanitaria y las políticas de cobertura identificadas sugieren el empleo de SLD solo ante lesiones complejas si la terapia antiplaquetaria puede garantizarse.(AU)

INTRODUÇÃO:

Os stents coronarianos incrementaram a segurança e eficácia da angioplastia percutânea no tratamento da doença coronária, ao reduzir a oclusão aguda e re-estenose do segmento vascular tratado. Porém a re-estenose intra-stent (RIS), consequência da resposta fibro-proliferativa associada aos mesmos, conduziu ao desenvolvimento de stent liberador de drogas (SLD). TECNOLOGIA Os SLD estão recobertos com drogas que inibem a proliferação celular e preveem a RIS, não diferindo sua técnica de colocação do stent convencional (SC).

OBJETIVO:

Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e políticas de cobertura do uso do stent liberador de droga na doença coronária.

MÉTODOS:

Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos DARE, NHS EED, em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas, ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias sanitárias e econômicas, guias de práticas clínica e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde.

RESULTADOS:

Avaliou-se a utilidade do SLD sobre lesões em cardiopatia isquêmica aguda e crônica estável na re-estenose intra-stent e em população diabética. Síndrome Coronária Aguda Identificaram-se duas revisões sistemáticas (RS) e uma ECA (14.071 pacientes em total) comparando p SLD com o SC durante o infarto do miocárdio com elevação do ST (IAMEST). No grupo SLD observou-se menor revascularização do vaso culpado (8,4% vs 17.3%; OR 0,44; IC95% 0,35 a 0,54) sem diferenças em mortalidade geral, mortalidade cardíaca e trombose intra-stent. Uma das RS com 6.769 pacientes evidenciou menor incidência de re-infarto do miocárdio (RE-IAM) vinculado ao SLD (3,8% vs 4,32%, RR 0,76, IC95% 0,58 a 0,98). Angina crónica estável Identificaram-se três RS (52.881 pacientes em total) comparando a SLD com SC e/ou tratamento médico para angina crônica estável, observando-se menor revascularização do vaso culpado (HR 0,45, IC95% 0,37 a 0,54) sem diferenças em mortalidade geral, nem em RE-IAM no grupo SLD. Angina Crônica Estável ou Síndrome Coronária Aguda Combinada Encontraram-se duas RS (71.638 pacientes) comparando os distintos SLD entre si e com o SC, sem observar diferenças em mortalidade geral, nem trombose intra-stent. Uma menor revascularização do vaso culpado associou-se al SLD, sendo que o stent liberador de sirolimus é mais eficaz a curto prazo (4,11% vs 15.76%; OR 0,31. IC95% 0,22 a 0,42). Um ECA (2.314 pacientes) que comparou o stent liberador de sirolimus com o SC evidenciou redução da combinação dos eventos de mortalidade cardíaca e infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal (2,6% vs 4,8%; HR 0,54, IC05% 0,31 a 0,93). Doença coronária de múltiplos vasos Encontraram-se duas RS e um EA (38.097 pacientes em total) comparando o SLD com cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) na doença de múltiplos vasos coronários. O SLD associou-se a uma maior revascularização do vaso culpado (14,6% vs 6,8%; OR 2,09; IC95% 1,72 a 2,55) sem diferenças na incidência de acidente cerebrovascular (AVC) nem IMA. Um das RS (15.193 pacientes) mostrou um aumento e 38% na mortalidade geral (HR 1,38; IC95% 1,20 a 1,59) relacionados ao SLD. Encontrou-se uma RS comparando o SLD com o SC na doença de múltiplos vasos coronários (n=5.794) observando-se menor revascularização do vaso culpado (OR 0,58; IC95% 0,45 a 0,75) sem diferenças na mortalidade geral, nem em IAM no grupo SLD. Doença de tronco coronário esquerda Identificaram-se uma RS e um ECA (total de pacientes 10.129) comparando o uso do SLD na doença do tronco coronário esquerdo com a CRM. Evidenciou-se uma maior incidência de revascularização associada ao SLD, sem diferenças na maioria dos estudos em mortalidade geral, nem IAM entre ambos os grupos. Uma RS (10.342 pacientes) comparou o SLD contra SC, encontrando uma redução em mortalidade geral (OR 0,70; IC95% 0,53 a 0,92), IAM (OR 0,49; IC95% 0,26 a 0,92) e revascularização do vaso culpado (OR 0,46, IC95% 0,30 a 0,69) no grupo SLD. Oclusão crônica total Identificaram-se três RS (11.428 pacientes) comparando o uso do SLD com o SC, evidenciando-se menor revascularização do vaso culpado (10,20% vs 23,19%; OR 0,38; IC95% 0,24 a 0,60) sem diferenças na mortalidade geral, IAM e trombose intra-stent. Re-estenose intra-stent Se encontraram três RS e seis ECAs (8.045 pacientes em total) associando-se o uso do SLD a uma menor revascularização do vaso culpado (9,5% vs 21,2%; OR 0,35; IC95% 0,25 a 0,49) sem diferenças na mortalidade geral, IAM, nem trombose intra-stent comparado com técnicas como a angioplastia com balão ou braquiterapia intravascular. Pacientes Diabéticos Identificaram-se três RS (21.601 pacientes em total) comparando o SLD com a CRM evidenciando-se menor revascularização do vaso culpado (47,62% vs 52,38%; OR 0,18; IC95% 0,11 a 0,30) e maior risco de AVC (OR 2,1, IC95% 0,99 a 4,68) associadas a CRM, ainda que sem diferenças na mortalidade geral, nem IAM. Encontraram-se três RS (39.563 pacientes) comparando o uso do SLD com o SC evidenciando em todos os SLD avaliados uma redução significativa na revascularização do vaso culpado (RR 0,38, IC95% 0,29 a 0,48% a RR 0,63, IV95% 0,42 a 0,96) sem diferenças na mortalidade geral, Iam, nem trombose intra-stent. Guias de Prática Clínica (GPC) Identificaram-se GPC do Colégio Americano de Cardiologia junto à Associação Americana do Coração, da Sociedade Europeia de Cardiologia e da Associação de Cirurgia Cardiotorácica; em todas essas o SLD é considerado como alternativa ao SC ante lesão com risco aumentado de re-estenose ou trombose intra-stent (vasos < 2,5 mm de diâmetro, lesões > 20 mm de longitude) para poder cumprir a terapia anti-plaquetaria. Avaliações Tecnologias em Saúde (ATS) Identificou-se uma ATS da Agencia Canadense para Drogas e Tecnologias em Saúde (CADTH), a qual assinala uma redução na revascularização do vaso culpado (RR 0,34; IC95% 0,26 a 0,44&) e Re-IAM (RR 0,73; IC95% 0,57 a 0,94) ao usar o SLD durante a síndrome coronária aguda, em lesões oclusivas crônicas, o em re-estenose posterior a SC ou angioplastia com balão. Políticas de cobertura Identificaram-se políticas de cobertura de dois financiadores de EE.UU., um deles abala o uso do SLD em lesões novas com estenose ≥ 50%, enquanto o outro amplia sua indicação também na presença de RIS. O organismo de avaliação de tecnologia do Reino Unido (NICE, do inglês "National Institute for Health and Clinical Excellence") considera a indicação do SLD quando a o diâmetro da artéria a passar pro angioplastia é < 3 mm, a longitude da lesão > 15 mm, e a diferença com o SC é menor a £ 300. Custos Na Argentina o custo do SLD está entre AR$ 7.000 e 12.000 (pesos argentinos/Junho de 2013) enquanto o SC varia entre AR$1.000 e 2.500.

CONCLUSÕES:

Existe evidencia de alta qualidade identificando o SLD como seguro e eficaz no tratamento da doença coronária aguda e crônica estável. O uso do SLD associou-se a menor incidência de revascularização e infarto do miocárdio ao comparar-se com o SC, sem diferenças na mortalidade geral, nem na trombose intra-stent. Na doença de múltiplos vasos a evidência de moderada qualidade mostrou a não superioridade do SLD comparado com o tratamento de eleição representado pela CRM. Na lesão do tronco da coronária esquerda, a evidência de moderada qualidade encontrou maior necessidade de revascularização com o uso do SLD comparado com a CRM, sem diferenças no desenvolvimento de eventos clínicos fatais e não fatais. Porém o SLD associou-se a menor mortalidade geral, IAM e revascularização ao ser comparado com o SC.Evidência de alta qualidade associou o tratamento das lesões coronárias oclusivas crônicas e da RIS com uso do SLD a uma menor necessidade de revascularização, sem diferenças no desenvolvimento da mortalidade geral. IAM ou trombose intra-stent ao ser comparado com as alternativas terapêuticas convencionais. Na população diabética com doenças do tronco da coronária esquerda ou doença de múltiplos vãos, a evidência de moderada qualidade identificou que o uso do SLD esteve associado a uma maior necessidade de revascularização, mas menor incidência de AVC comparado com a CRM (tratamento de eleição). Evidência de alta qualidade associou uma menor necessidade de revascularização com o uso do SLD comparado como SC. Os guias de prática clínica, avaliações de tecnologia em saúde e as políticas de cobertura identificadas sugerem o uso do SLD somente ante lesões complexas se se garanta a terapia antiplaquetária.(AU)