INTRODUCCIÓN:

Las infecciones constituyen una complicación frecuente en los pacientes inmunocomprometidos y provocan un aumento considerable de los costos debido a hospitalizaciones y tratamientos específicos. Si bien las infecciones bacterianas son las que ocurren más frecuentemente en éste grupo de pacientes, las infecciones fúngicas representan una causa importante de morbimortalidad. Clásicamente, los hongos causantes de las principales infecciones micóticas se dividen en las categorías de levaduras (incluyendo Candida spp, Cryptococcus spp, Trichosporon spp), filamentos o mohos (incluyendo Aspergillus spp, Fusarium spp, los agentes causantes de la mucormicosis y los dermatofitos), y hongos dimórficos (incluyendo las micosis endémicas debido a Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Blastomyces dermatitidis, entre otros). DEFINICIONES -Tratamiento profiláctico o profilaxis se refiere al uso de un tratamiento antimicrobiano (antibiótico, antifúngico, etc) en forma preventiva; -Tratamiento empírico uso de agentes antimicrobianos (antibiótico, antifúngico, etc.) antes de determinar la causa de un problema (ej. Fiebre); -Tratamiento antifúngico empírico se refiere al inicio del uso de un agente antimicótico ante la primera evidencia de posible infección fúngica que usualmente suele ser la persistencia de fiebre de 4 o más días de duración luego de haber iniciado tratamiento antibiótico empírico; -Tratamiento anticipado o de anticipación (Preemptive treatment) se refiere al inicio de un tratamiento más dirigido, en lugar de utilizar uno de amplio espectro. Está indicado sólo en aquellos pacientes con indicios sugestivos de una infección fúngica determinada en base a estudios de laboratorio (Ej. Antígeno aspergilar galactomanano) o de imágenes como TAC de tórax; -Neutropenia recuento absoluto de neutrófilos (RAN) <500 células/mm3; -Neutropenia profunda recuento absoluto de neutrófilos ≤100 células/ mm3; -Neutropenia prolongada neutropenia de duración ≥7 días - Infección fúngica invasora (según Consenso EORTC/MSG19) Infección probada Tinción y/o cultivo que demuestre levaduras u hongo filamentoso en sangre o muestra clínica de cavidad estéril o estudio histológico con evidencia de invasión fúngica. Infección probable Factores del huésped más criterios clínicos y criterios micológicos. Infección posible Factores del huésped más criterios clínicos sin criterios micológicos. CATEGORIZACIÓN DE PACIENTES NEUTROPÉNICOS FEBRILES EN ALTO Y BAJO RIESGO DE INFECCIONES SEVERAS En las últimas décadas se han publicado numerosos trabajos que intentan identificar pacientes neutropénicos febriles (NF) de bajo riesgo, pasibles de recibir una terapia menos agresiva, incluyendo el manejo ambulatorio y el tratamiento oral. La mayoría de los expertos coincide en considerar pacientes de ALTO RIESGO a aquellos en los cuales la expectativa de prolongación de la neutropenia es mayor de 7 días. (> 7 días de duración) o profunda, clínicamente inestables (dolor no controlado, alteración del sensorio, hipotensión), con comorbilidades significativas (cáncer en progresión, EPOC, performance status pobre, edad avanzada), aquellos con tipos especiales de cáncer como leucemia aguda o síndromes linfoproliferativos o que recibirán un esquema quimioterápico intenso (para leucemia o trasplante hematopoyético). La Sociedad Argentina de Infectología (SADI) recomienda el uso del Score de la MASCC para identificar el riesgo de los pacientes en desarrollar infecciones severas. Según este score, los pacientes se clasifican en Bajo Riesgo pacientes con score MASCC ≥ de 21 puntos. Según el modelo de la MASCC, este grupo de pacientes tiene un riesgo de complicaciones menor del 5% y menos del 1% de riesgo de mortalidad. Algunos pacientes seleccionados de este grupo podrían recibir tratamiento ambulatorio y/o por vía oral. La IDSA (Sociedad Americana de enfermedades Infecciosas) considera dentro de este grupo de pacientes, a aquellos en los cuales se prevee una neutropenia de <7 días de duración, sin comorbilidades activas, clínicamente estables y sin alteración de la función renal ni hepática. Alto Riesgo pacientes con score MASCC <21 puntos. La IDSA considera dentro de este grupo a pacientes con -Neutropenia profunda (RAN <100 cél/ml) o prolongada anticipada (duración prevista >7 días); -Presencia de comorbilidades incluyendo - Inestabilidad hemodinámica, -Mucositis oral o intestinal, -Síntomas gastrointestinales como dolor abdominal, náuseas y vómitos, -Cambios del sensorio o alteraciones neurológicas, -Infección de catéter vascular, -Nuevos infiltrados pulmonares, hipoxemia o EPOC de base; -Evidencia de insuficiencia hepática o renal. ANFOTERICINA B Y CASPOFUNGINA ANFOTERICINA B La anfotericina B es un antifúngico de amplio espectro producido por Streptomyces nodosus. Tiene muy buena actividad in vitro contra la mayoría de Candida spp., Aspergillus spp. y otros hongos filamentosos. Se acepta que las anfotericinas asociadas a lípidos tienen el mismo espectro in vitro que la anfotericina B6. CASPOFUNGINA La caspofungina es un agente antifúngico de la familia de las equinocandinas, que posee un claro espectro de acción, frente a Candida spp. y Aspergillus spp. Actúa inhibiendo la síntesis de (1,3) D-glucano que un componente de la pared celular del hongo y que, al no estar presente en la pared de las células de los mamíferos, explicaría la escasa incidencia de efectos adversos. La caspofungina ha mostrado ser efectiva en la candidiasis esofágica y candidiasis invasiva, como tratamiento de la aspergilosis y como tratamiento empírico de pacientes adultos con neutropenia y fiebre. Es importante destacar que presenta poco potencial de resistencia. Su aparente baja toxicidad y falta de interacciones convierten la caspofungina en una alternativa útil para la profilaxis y el tratamiento de infecciones fúngicas. TRATAMIENTO EMPÍRICO La anfotericina B desoxicolato (AMB-d) ha sido durante muchos años el antifúngico de elección; sin embargo, su nefrotoxicidad y las reacciones relacionadas con su infusión han motivado la realización de estudios con nuevas alternativas de drogas antimicóticas como formulaciones lipídicas de anfotericina B (liposomal y complejo lipídico), itraconazol, fluconazol, voriconazol y caspofungina. TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO ANTICIPADO O DE ANTICIPACIÓN El tratamiento anticipado es una alternativa al tratamiento empírico sólo en aquellos pacientes neutropénicos de alto riesgo en quienes hay evidencia de una infección micótica específica a través de pruebas de detección temprana validadas, como la detección de antígenos o ADN específicos o la TAC de alta resolución con patrón altamente sugestivo de infección micótica. La presencia de macronódulos con o sin halo periférico en TAC de tórax de alta resolución es un signo temprano muy típico de aspergilosis pulmonar en particular en pacientes neutropénicos. Otros signos más tardíos incluyen la presencia de múltiples nódulos, lesiones periféricas y/o cavitadas. El inicio de tratamiento anticipado para aspergilosis en pacientes neutropénicos con signo del halo ha demostrado mejorar la sobrevida en forma estadísticamente significativa. Se han desarrollado dos test serológicos para diagnóstico temprano de infección micótica la prueba b (1-3)-D-glucano (actualmente no disponible en Hospitales de CABA) y la prueba de galactomananos. Estas pruebas no se recomiendan en pacientes de bajo riesgo y un resultado negativo no descarta la infección micótica invasiva.