OBJETIVO:

Este documento visa subsidiar gestores e pesquisadores na elaboração de recomendações para o desinvestimento de tecnologias em saúde, em especial, medicamentos, objetivando o uso com qualidade dos recursos em saúde.

INTRODUÇÃO:

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), tecnologia em saúde é a "aplicação de conhecimentos e habilidades organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos para combater um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida". De forma simplificada, tecnologia em saúde pode ser entendida com um conjunto de aparatos com o objetivo de promover a saúde, prevenir e tratar doenças e reabilitar pessoas. Os processos de incorporação de novas tecnologias em saúde - desenvolvidos e consolidados em países europeus ­ têm sido utilizados no Brasil, e em outros países das Américas, para racionalizar os crescentes gastos em saúde. Esses processos auxiliam no combate às especulações tecnológicas, entendidas como a substituição da utilização de tecnologias tradicionais, muitas vezes sem utilidade claramente definida, aumentando o custo dos tratamentos, sem efetivamente apresentar ganhos em saúde. Todavia, diferentemente de outras atividades econômicas, a incorporação de tecnologias em saúde nem sempre é substitutiva ou poupadora de recursos. Mediante a inserção dos sistemas de saúde em um cenário onde os recursos são limitados frente a necessidades infinitas, o custo oportunidade ­ entendido como o custo de uma determinada tecnologia medido pelos benefícios perdidos ao se deixar de investir em outra tecnologia (LAPORTE, 2001) - sugere considerar o desinvestimento como uma estratégia de racionalização do uso dos recursos em saúde. Muitos termos têm sido utilizados para designar "desinvestimento" (MACKEAN et al., 2013), que, de maneira geral, é entendido como o processo de retirada parcial ou completa de uma tecnologia que apresente baixa segurança ou relação custoefetividade desfavorável do rol das fornecidas à população, com o objetivo de possibilitar a realocação de recursos em tecnologias de maior valor agregado (ELSHAUG et al., 2007; CADTH, 2009). Para que o desinvestimento ocorra é preciso o envolvimento ativo dos diversos atores sociais em todas as etapas do processo. As avaliações e decisões devem ser transparentes e a implementação deve incluir a transferência de conhecimento aos atores (HENSHALL, 2012). Os usuários/consumidores dos sistemas de saúde devem ser encorajados a reconhecer seu papel como financiadores de tecnologias, não só daquelas que os impactem diretamente, mas também de todas as outras. É importante que a sociedade compreenda as estratégias adotadas para a sustentabilidade do sistema de saúde. O desinvestimento é parte importante no processo que estabelece a regulação sobre a utilização de tecnologias nos sistemas de saúde, da excelência no atendimento aos usuários e da racionalização do uso dos recursos em saúde. Faz-se necessário o contínuo monitoramento da efetividade das tecnologias disponibilizadas, e demanda o planejamento de mecanismos legais e organizacionais que sejam capazes de permitir e facilitar tanto o investimento quanto o desinvestimento de tecnologias. ETAPAS DO PROCESSO DE DESINVESTIMENTO O processo de desinvestimento de tecnologias em saúde por si só pode ser mais complexo do que o de incorporação (investimento). Entretanto segue basicamente as mesmas fases. As demandas podem ser originárias dos sistemas de saúde com a prospecção e busca ativa ou originárias das demandas sociais diretas. A conformidade das demandas sociais deverá ser avaliada, uma vez que as originárias do sistema de saúde já deverão estar instruídas e em conformidade com os parâmetros estabelecidos. Em seguida, as demandas seguem para uma avaliação de prioridade de análise. Após a priorização, iniciam-se os trabalhos de reavaliação de tecnologias em saúde. Se os resultados apontam para o desinvestimento, deve-se decidir pela sua modalidade. Caso algum subgrupo de pacientes esteja se beneficiando da tecnologia em análise, e houver razão de custo-efetividade aceitável para o atendimento desses pacientes, é recomendado o programa de restrição de uso e/ou renegociação de preços de aquisição. Caso haja alguma tecnologia identificada na análise de desinvestimento que possa substituir a tecnologia incorporada, pode-se verificar a possibilidade da substituição. Se isso não é possível, recomenda-se a desincorporação ou restrição de uso e/ou renegociação de preços de aquisição. A recomendação pelo desinvestimento (ou não) na tecnologia deve ser acompanhado de um relatório consubstanciado, submetido ao gestor principal do sistema de saúde, que tomará a decisão de manter a tecnologia no formato atual, ou desinvestir. Após a decisão ser publicizada e, caso a opção seja por desinvestir, inicia-se a execução do processo de desinvestimento considerando os aspectos específicos à tecnologia em questão identificados pela análise de desinvestimento. PROGRAMA PERMANENTE DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DE TECNOLOGIAS O sistema de saúde deve estabelecer uma equipe para compor o Programa Permanente de Avaliação e Desempenho de Tecnologias. Esta equipe tem a responsabilidade pela execução de todo o processo de desinvestimento de tecnologias em saúde, bem como da prospecção e busca ativa de tecnologias candidatas ao desinvestimento. Devem ser considerados parceiros da equipe as associações de pacientes, as sociedades médicas, e os centros de pesquisa. Esses dois últimos podem ser convidados a participar tanto na prospecção de tecnologias candidatas, quanto na reavaliação das tecnologias. Cabe ao Programa o monitoramento contínuo da efetividade das tecnologias utilizadas pelo sistema de saúde. Cabe ainda ao Programa o planejamento de mecanismos legais e organizacionais que permitam e facilitem o desinvestimento de tecnologias, possibilitando excelência no atendimento aos usuários e racionalização do uso dos recursos em saúde. A equipe do Programa é responsável ainda pela elaboração e execução de estratégias que promovam o envolvimento ativo dos diversos atores sociais em todas as etapas do processo de desinvestimento. Promovendo a transparência de seus atos e a transferência de conhecimento aos atores. Ainda é responsabilidade da equipe promover a conscientização do papel que os usuários/consumidores desempenham no processo de desinvestimento, levando a eles todas as informações pertinentes. CONSIDERAÇÕES FINAIS O investimento/desinvestimento em tecnologias deve ser focado na melhor relação risco/benefício para a população, visando à disponibilização dos tratamentos e serviços mais custo-efetivos e na otimização da utilização dos recursos. O processo de desinvestimento de tecnologias em saúde pode se apresentar mais complexo que a incorporação e pode deter-se em fatores como insuficiência de evidências científicas, viés de publicação, além de questões políticas, éticas e sociais, pois pode ser entendido, de forma equivocada, como "perda do direito adquirido". A estratégia a ser adotada para a implementação do desinvestimento poderá variar consideravelmente de tecnologia para tecnologia, especialmente no que tange ao seu grau de consolidação na prática clínica e aceitabilidade pela sociedade. Sendo assim, o processo de desinvestimento deverá ser totalmente transparente e participativo, sempre embasado nas melhores evidências disponíveis e sustentado pela disseminação eficaz da informação. A desincorporação de uma tecnologia nunca deve ser o foco principal da análise. Provavelmente, são poucas as tecnologias que se apresentam candidatas a esta modalidade de desinvestimento. Mesmo frente a resultados que apontem evidência de baixa eficácia ou custo-efetividade, a percepção dos usuários e o modo como eles lidam com a tecnologia analisada são pontos de grande relevância na legitimação do processo de tomada de decisão pelos gestores dos sistemas de saúde. Sempre que possível, é relevante a participação social e principalmente de representantes dos usuários na tomada de decisão. Outro ponto de grande relevância diz respeito à identificação de subgrupos de usuários que se beneficiem de fato da tecnologia candidata ao desinvestimento. É de fundamental importância que critérios estritos sejam estabelecidos de modo a garantir que o beneficiário não tenha seu direito lesado. Também se verifica que o compromisso em reinvestir os recursos levantados pelo desinvestimento em ações e serviços relacionadas à doença ou ao grupo de doenças afetado pode melhorar a aceitabilidade tanto de profissionais quanto dos pacientes. A maioria dos sistemas de saúde são grandes compradores de tecnologias, sejam insumos, serviços, equipamentos ou produtos de consumo direto. Assim, é importante estabelecer conduta, durante todo o processo de análise do desinvestimento, objetivando não criar especulações no mercado. O conhecimento de que as relações de compras são disciplinadas por contratos estabelecidos entre as partes é bastante difundido, mas a simples expectativa de manutenção ou a informação de desinvestimento em uma tecnologia pelos sistemas de saúde pode gerar grandes especulações no mercado. Por fim, faz-se atentar ao mérito da decisão. É de suma importância que a tomada de decisão pelo gestor, seja consciente, dentro dos princípios estabelecidos pelos sistemas de saúde e fortemente embasada em parâmetros éticos, técnicos e legais.