INTRODUCCIÓN:

Antecedentes El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación (IETSI) ha recibido la solicitud de evaluar el uso de vildagliptina para su uso en pacientes adultos mayores con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia), sin control metabólico adecuado (según HBA1c) a pesar de tratamiento con metformina a dosis máxima y Glibenclamida dentro del sistema de EsSalud, indicación actualmente no contemplada en el petitorio de medicamentos. Generalidades La diabetes mellitus tipo 2 (DM-2), forma que representa el 90-95% de los casos de diabetes. Es una enfermedad metabólica crónica que se caracteriza por la pérdida paulatina de la capacidad de secretar insulina a nivel de las células beta del páncreas así como por el aumento progresivo de la resistencia a la insulina, lo cual hace que los pacientes mantengan y eventualmente sufran las consecuencias de mantener niveles elevados de glucosa en su sangre. Como tal la DM-2 constituye una seria amenaza para la salud pública tanto a nivel mundial como en el Perú donde se prevé que pronto se convertirá uno de los principales contribuyentes a la carga de enfermedad en el país. Su incidencia en el Perú se encuentra en aumento. Tecnología Sanitaria de Interés Los Inhibidores de DPP-4 Los inhibidores de DPP-4 son hipoglicemiantes orales que actúan como inhibidores reversibles de las enzima DPP-4 (dipeptidil peptidasa 4, EC 3.4.14.5), una enzima que está implicada en la inactivación de las hormonas incretinas GLP-1 (péptido similar al glucagón 1) y GIP (polipéptido insulinotrópico dependiente de la glucosa), ambas a su vez implicadas en la regulación fisiológica de la homeostasis de la glucosa. Descubiertos hace ya más de una década, a la fecha en el mercado internacional se disponen de más de ocho diferentes inhibidores de DPP-4.

METODOLOGÍA:

Estrategia de Búsqueda El protocolo de esta revisión sistemática fue preparado y revisado con el equipo técnico de IETSI. Las siguientes fuentes han sido revisadas y consultadas Medline/Pubmed, Embase, Scopus, Web of Science, Trip Database, The Cochrane Library, The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Reino Unido, The National Guideline Clearinghouse (NCG) de los Estados Unidos, The International Diabetes Federation (IFD).

RESULTADOS:

uego de revisar un total de 837 documentos resultados de nuestra búsqueda bibliográfica, logramos filtrar 61 estudios relevantes para nuestra pregunta PICO de interés (Tabla 1), de los cuales sólo 8 fueron finalmente seleccionados para nuestro análisis toda vez que constituían estudios relevantes que resumían la mejor evidencia disponible (5 ensayos clínicos, 1 meta-análisis y una guía clínica) sobre la eficacia y seguridad atribuible al uso de un inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia doble (combinado con metformina) o triple (combinado con metformina y una sulfonilurea) comparados con metformina más una sulfonilurea en el manejo de pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus de tipo 2.

CONCLUSIONES:

A la fecha no se puede recomendar el uso de inhibidores de DPP-4 como una alternativa tan o más eficaz y segura a la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, ya sea en regímenes de terapia doble (como reemplazo de la sulfonilurea) o triple (como un tercer hipoglicemiante oral adicional a este esquema de tratamiento) en el manejo de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con mal control metabólico no tributarios de manejo con insulina. La evidencia disponible sugiere que el uso de inhibidores de DDP-4 en un régimen doble (metformina más un inhibidor de DPP-4) si bien es una alternativa de tratamiento que se asocia con un riesgo igual o menor de eventos adversos que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea, no ofrece mayor beneficio en términos de eficacia; mientras que por el contrario, en el caso de la terapia triple (metformina más una sulfonilurea y un inhibidor de DPP-4) si bien sí constituye una alternativa de tratamiento más eficaz que la terapia combinada con metformina y una sulfonilurea se asocia con un mayor riesgo de eventos adversos asociados al tratamiento, y en particular con un mayor riesgo de eventos hipoglicémicos. Asimismo a la fecha, poco se sabe con respecto la seguridad del uso de inhibidores de DPP-4 al largo plazo, en cualquier régimen de tratamiento, desconociéndose en particular cuál puede ser impacto en el riesgo cardiovascular de los pacientes al largo plazo. En consecuencia, no podemos recomendar el uso de ningún inhibidor de DPP-4 en regímenes de terapia dual o triple, en el tratamiento de pacientes adulto mayores de 60 años con diagnóstico de DM-2, con riesgo de hipoglicemia y limitantes para uso de insulina (con alto grado de dependencia*), sin control metabólico adecuado (según HbAl c) con metformina a dosis máxima y Glibenclamida por cuanto no se disponen de evidencias suficientes para sobrepesar los beneficios con respecto a los riesgos al largo plazo que su uso pueda tener.