Ampliação da indicação do metotrexato injetável para o tratamento da psoríase

Brasil. Ministério da Saúde. Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS

RESUMO

A psoríase é uma doença sistêmica inflamatória crônica, não contagiosa, que afeta a pele, as unhas e ocasionalmente as articulações. Costuma ter um curso recidivante e apresentação clínica variável. Afeta cerca de 2% da população mundial. No Brasil os dados disponíveis são do censo Dermatológico da Sociedade Brasileira de Dermatologia em que o diagnóstico de psoríase foi verificado em 1.349 pacientes de um total de 54.519 pessoas que consultaram dermatologistas em centros público e privados totalizando 2,5% dessa amostra. Pode ser incapacitante tanto pelas lesões cutâneas - fator importante de dificuldade de inserção social - quanto pela presença da forma articular que configura a artrite psoriásica. A psoríase tem sido classificada como doença autoimune, embora sua fisiopatologia não esteja completamente esclarecida. O papel de mecanismos imunes é documentado pela presença de linfócitos T ativados e macrófagos e pela boa resposta a terapias imunossupressoras. O metotrexato (MTX) é estruturalmente um análogo do ácido fólico e, dessa forma, inibe competitivamente a enzima dihidrofolato redutase (DHFR), interferindo na síntese do DNA e conseqüentemente na divisão celular. A sua ação na psoríase parece estar baseada mais na atuação como fármaco imunossupressor do que como agente anti-proliferativo, como se acreditava anteriormente. O MTX é administrado por via oral, subcutânea ou intramuscular em dose única semanal ou dividido em até 3 doses semanais com intervalo de 12h. A dose inicial é de 7,5 mg e pode ser aumentada gradualmente até obtenção de resposta clínica ou dose máxima de 30 mg/semana. É recomendável a suplementação de ácido fólico como forma de prevenir efeitos adversos, especialmente os gastrointestinais e \r\nhematológicos; no entanto, há discordância quanto ao esquema de dose, sendo preconizada 5 mg/semana dois dias após a ingesta do metotrexato. Nos casos pediátricos o metotrexato é aprovado pelo FDA apenas para artrite reumatoide juvenil, porém pode ser utilizado em crianças na dose de 1,0-1,5 mg/kg/sem. Os \r\nprincipais efeitos adversos são hepatotoxicidade, intolerância gástrica e estomatite. Recomenda-se realizar monitorização conforme protocolo para adultos (7, 14). Não há estudos comparando a apresentação oral da injetável, mas sabe-se que a segunda reduz intolerância gástrica e tem melhor biodisponibilidade em doses \r\nelevadas, já que a administração de MTX por via oral pode ter absorção errática devido à saturação do mecanismo de transporte ativo de MTX no intestino. Por exemplo, a absorção de 17mg de MTX é 13,5% menor do que a da dose de 7,5mg. A via subcutânea cria uma espécie de atalho que aumenta a biodisponibilidade do fármaco. Desta forma, MTX injetável pode ser útil no tratamento de psoríase. Esta \r\nrecomendação desta via de administração, embasada fundamentalmente em opinião de especialistas, deve ser restrita aos casos de intolerância gástrica ou falha de resposta em que se suspeite de baixa absorção do fármaco pela via oral. Em virtude do exposto, solicita-se a ampliação da indicação do metotrexato injetável para o tratamento da psoríase - CID L40.0, L40.1, L40.4 e L40.8 - no Componente Especializado de Assistência Farmacêutica. Os membros da CONITEC presentes na 15ª reunião do plenário do dia 09/05/2013 recomendaram a ampliação de uso do metotrexato injetável para o tratamento de pacientes com psoríase em uso de MTX oral, com intolerância gástrica, conforme Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) a ser elaborado pelo Ministério da Saúde.

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