CONTEXTO:

O termo incontinência urinária (IU) refere-se à queixa de qualquer perda de urina, que pode ser involuntária, provocada pelo indivíduo ou descrita por um cuidador. A IU é uma condição que afeta dramaticamente a qualidade de vida, comprometendo o bem-estar físico, emocional, psicológico e social. A IU pode acometer indivíduos de todas as idades, de ambos os sexos e de todos os níveis sociais e econômicos. A IUU ocorre como consequência da hiperatividade detrusora, em que o músculo detrusor apresenta contração involuntária. Várias situações podem levar a hiperatividade detrusora, desde uma infecção urinária que irrita a mucosa vesical até uma alteração, identificável ou não, da inervação vesical. Os sintomas mais comuns associados a IUU são urgência miccional, polaciúria e noctúria. TECNOLOGIA Mirabegrona (Myrbetric® - Astellas). PERGUNTA Qual a eficácia e a segurança do uso de mirabegrona para o tratamento de indivíduos adultos com incontinência urinária de urgência? Evidências científicas Para essa análise 22 estudos foram incluídos, entre eles revisões sistemáticas de ECR, com meta-análise direta e indireta, e ECR não inclusos nas revisões sistemáticas. Os desfechos primários avaliados foram redução de número de episódios de IU/dia; redução de episódios de urgência/dia; redução de episódios de IUU/dia; redução do número de micções/dia; e taxa de cura (redução de 100% dos episódios de IU/dia). No geral, para qualquer um dos desfechos primários avaliados, a mirabegrona foi mais eficaz que o placebo. Em geral, para todos os desfechos primários avaliados, a solifenacina foi superior à mirabegrona. Geralmente, quando a mirabegrona é associada à solifenacina (5 ou 10 mg), a associação apresenta melhores resultados de eficácia. A mirabegrona apresentou perfil geral de eventos adversos semelhantes aos do placebo. Considerando os eventos adversos relacionados ao tratamento, a o perfil de segurança da mirabegrona também foi semelhante ao dos antimuscarínicos avaliados. No entanto, a frequência de ocorrência de boca seca, foi superior nos antimuscarínicos em relação à mirabegrona. A qualidade geral do corpo da evidência, apesar de advinda de revisões sistemáticas e ECRs, é baixa, haja vista a grande heterogeneidade e o alto risco de viés presente na maioria dos estudos aqui avaliados. Ademais, precisamos levar em conta a significância clínica dos desfechos avaliados. Em geral, para os desfechos avaliados em redução de números de episódios, esse foram menores do que 1/dia. AVALIAÇÃO ECONÔMICA A Análise de custo efetividade foi feita para os desfechos redução de episódios de IU/dia; redução de episódios de urgência/dia; e redução do número de micções/dia. O cenário base foi aquele no qual os pacientes recebiam cuidados para o acompanhamento da IU, disponível no SUS. Os cenários alternativos foram os seis utilizados na AIO. Para qualquer um dos desfechos analisados, as RCEI foram menores para solifenacina e para oxibutinina. Os desfechos de eficácia foram superiores paras as comparações entre oxibutinina versus placebo e para solifenacina versus placebo. AVALIAÇÃO DE IMPACTO ORÇAMENTÁRIO A AIO foi feita na perspectiva do SUS e considerou um horizonte temporal de cinco anos. Os dados sobre a população elegível foram claculados por meio de estimavas populacionais presentes no site do IBGE, os quais foram associados à prevalência de IUU, obtida de uma revisão sistemática. Para essa análise, seis cenários foram avaliados 1) todos os medicamentos seriam incorporados com um Marketshare específico (33% para a tolterodina; 28% para a solifenacina; 17% oxibutinina; 17% mirabegrona; e 4% darifenacina); 2) apenas a tolterodina seria incorporada; 3) apenas a solifenacina seria incorporada; 4) apenas a oxibutinina seria incorporada; 5) apenas a mirabegrona seria incorporada; e 6) apenas a darifenacina seria incorporada. Esses cenários passaram por análise de sensibilidade para verificação da influência da variação da prevalência. Os cenários com menor impacto orçamentário foram aqueles com 100% de oxibutinina e 100% de solifenacina. MONITORAMENTO DO HORIZONTE TECNOLÓGICO As pesquisas apontaram não haver novos medicamentos nas fases 3 ou 4 de desenvolvimento clínico para o tratamento da incontinência urinária de urgência. CONSIDERAÇÕES Atualmente não existem alternativas farmacológicas para o tratamento da IUU no SUS. A evidência analisada por meio deste relatório, mostra que a mirabegrona apresenta boa eficácia em relação ao placebo, sendo semelhante à maioria dos antimuscarínicos comparados. A exceção é a solifenacina que, em geral, apresentou melhores resultados de eficácia que a mirabegrona. A qualidade geral do corpo da evidência, apesar de advinda de revisões sistemáticas e ECRs, é baixa, haja vista a grande heterogeneidade e o alto risco de viés presente na maioria dos estudos aqui avaliados. Ademais, precisamos levar em conta a significância clínica dos desfechos avaliados. Em geral, para os desfechos avaliados em redução de números de episódios, esse foram menores do que 1 episódio/dia. Ademais, apesar do valor baixo das RCEI, para os desfechos avaliados, o impacto orçamentário em cinco anos é enorme, o que pode inviabilizar a incorporação de tal fármaco. A mirabegrona demonstrou ser menos eficaz do que a solifenacina e mais onerosa ao sistema de saúde. RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR Pelo exposto, a CONITEC, em sua 76ª reunião ordinária, no dia 04 de abril de 2019, recomendou a não incorporação no SUS da mirabegrona para o tratamento de incontinência urinária de urgência. Foram considerados os seguintes aspectos as evidência disponíveis são de qualidade muito baixa; os resultados apresentam pouca relevância clínica, com a redução de um episódio de IUU ou menos; estão disponilibizadas no SUS outras opções não farmacológicas, como fisioterapia e cirurgias; além do alto custo do medicamento para o baixo benefício apresentado. A matéria foi disponibilizada em consulta pública. CONSULTA PÚBLICA A Consulta Pública nº 28/2019 foi realizada entre os dias 09/05/2019 e 28/05/2019. Foram recebidas 9 contribuições, sendo 4 pelo formulário para contribuições técnico-científicas e 5 pelo formulário para contribuições sobre experiência ou opinião, essas últimas foram excluídas por abordarem um tema diferente ou por não conter informação (em branco). Dentre as contribuições técnico-científicas, somente uma era alusivas às evidências clínicas. Foi enviado um parecer técnico-científico pela empresa Astellas Farma Brasil, que ressaltou a inexistência de medicamentos disponíveis na rede pública para o tratamento da Síndrome da Bexiga Hiperativa. No momento, o SUS disponilibiza outras opções não farmacológicas, como fisioterapia e cirurgias. A CONITEC entendeu que não houve argumentação suficiente para alterar sua recomendação inicial de não incorporação deste medicamento. RECOMENDAÇÃO FINAL Os membros da CONITEC presentes na 78ª reunião ordinária, no dia 06 de junho de 2019, deliberaram por unanimidade recomendar a não incorporação da mirabegrona para incontinência urinária de urgência (IUU). Foi assinado o Registro de Deliberação nº 455/2019. DECISÃO Não incorporar a mirabegrona para incontinência urinária de urgência, no âmbito do Sistema Único de Saúde - SUS. Dada pela Portaria nº 34, publicada no Diário Oficial da União nº 123, seção 1, página 240, em 28 de junho de 2019.