INTRODUCCIÓN:

En Argentina, el cáncer de mama es la primera causa de muerte e incidencia por tumores en mujeres, se estima que anualmente se producen 19.000 nuevos casos (Globocan; 2012) y 5600 (DEIS, 2015) mujeres mueren a causa del cáncer de mama. La Guía de Práctica Clínica del Instituto Nacional del Cáncer, estipula "El tratamiento estándar en estadios mestastásicos consiste en terapia hormonal, terapias target y quimioterapia. La elección de cada una de ellas, su combinación, esquemas, duración o secuencia depende de las características patológicas del tumor, la sobre-expresión de la proteína HER2neu (tumores HER2 positivos) y estatus de receptor hormonal; de las características clínicas del tumor, extensión de enfermedad, patrón de enfermedad metastásica y tasa de crecimiento; exposición a terapias previas; co-morbilidades; consideraciones sobre calidad de vida (especialmente relacionados a efectos no deseados de la quimioterapia); las preferencias de la paciente; edad y estado funcional de la misma." (Díaz C, Ismael J, Pesce V; 2015). Se estima que entre el 10 al 30 % de todos los cánceres de mama tienen una amplificación genética y/o sobreexpresión del factor de crecimiento de la proteína HER2neu y, la adecuada caracterización del tumor respecto a la misma, constituye una de las variables principales para la elección del tratamiento por ser un factor predictivo, para las terapias dirigidas, y un factor pronóstico, las pacientes que presentan una sobreexposición del HER2neu tienen peores resultados a largo plazo.

OBJETIVO:

Evaluar la relación de costo-efectividad de la utilización de Pertuzumab en combinación con Trastuzumab y Docetaxel en el tratamiento del cáncer de mama metastásico desde la perspectiva del sistema público de salud en Argentina. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS Pertuzumab es un anticuerpo monoclonal humanizado, que se une eficazmente al dominio extracelular del factor de crecimiento epidérmico HER2, bloqueando de esta manera la heterodimerización de este receptor con otras proteínas de la misma familia y combinado con Trastuzumab, inhibidor de la homodimerización, presenta un efecto sinérgico.

METODOLOGÍA:

Se procedió a diseñar un modelo de Markov con tres estados que simulan el tiempo hasta la progresión del tumor, en cada línea de tratamiento, y el tiempo hasta la muerte en mujeres con cáncer de mama metastasicoHER2 positivo que no habían recibido tratamiento hormonal previamente. Para cada rama del modelo, se compararon los beneficios clínicos, medidos en años de vida, años de vida ajustados por calidad (AVAC) y costos asociados. La cohorte hipotética de pacientes estuvo conformada por 10.000 pacientes, con características basales similares a los observados en los ensayos clínicos, que transitaron durante ciclos mensuales en un horizonte temporal de diez años.

RESULTADOS:

Los beneficios clínicos, medidos en términos de supervivencia global y sobrevida libre de progresión, simulados en el modelo fueron consistentes con los resultados de los ensayos clínicos y estudios de costo-efectividad disponibles a la fecha. Como se puede observar en la Tabla 7, la utilización de pertuzumab en el tratamiento del cáncer de mama metastásico Her2+ genera un aumento en la media de la esperanza de vida mayor a 16 meses en comparación con Trastuzumab y Docetaxel. En el caso base, el diferencial de la esperanza de vida ajustada por calidad fue de 0,749 AVAC, con un costo adicional de $3.482.401, lo que significa una razón de costo efectividad incremental de $4.651.0912(US$ 272.312) por AVAC. Los resultados de los análisis de sensibilidad sugieren que la utilidad del estado "enfermedad estable", el costo de Pertuzumab y Trastuzumab son los parámetros de mayor efecto en la variabilidad sobre relaciones costo-efectividad incremental. Reducir el costo de Pertuzumab en un 25%, 50% y 75% resultaría en$3.686.421, $ 2.721.750 y $ 1.757.080 por AVAC adicional ganado, respectivamente.

DISCUSIÓN:

La inclusión de Pertuzumab al tratamiento de primera línea del cáncer de mama metastásico HER2-positivotiene como resultado un aumento significativo en la supervivencia global y la supervivencia libre de progresión en una población que, previo a la aparición de las terapias dirigidas anti-her2, tenía una esperanza de vida de 18 meses. El ensayo Cleopatra (Swain et al. 2015) informo una mediana de sobrevida global de 56,5 meses para el grupo de pacientes, con cáncer de mama metastásico Her2+, que recibieron Pertuzumab, Trastuzumab y Docetaxel como primera línea de tratamiento. Este resultado representa un beneficio en supervivencia de 15,7 meses en comparación con el grupo de pacientes que recibió Trastuzumab, Docetaxel y placebo y de más de 2 años en comparación con la quimioterapia sola. Sin embargo, desde una perspectiva del financiador en el sistema público de salud, a los precios de comercialización actuales y umbrales de decisión recomendados por la OMS, Pertuzumab tiene una probabilidad nula de ser una estrategia costo-efectiva en comparación con el tratamiento de primera línea habitual, siendo el ratio de costo efectividad de $4.651.091por AVAC ganado adicional. Estos resultados coinciden con las conclusiones de diversos estudios de costo-efectividad que establecen que la combinación de Pertuzumab tiene un 0% de ser una estrategia costo-efectiva en umbrales habituales, incluso en escenarios de precios nulos. La razón principal, por la cual Pertuzumab no sería una estrategia rentable en un contexto de precios nulos, consiste en que al aumentar la supervivencia libre de progresión aumenta el costo del consumo de Trastuzumab, tecnología sanitaria de alto costo patentada por el mismo laboratorio, en una proporción mayor a la ganancia en AVAC a los umbrales recomendados por la OMS. Según los resultados del caso base el costo promedio por paciente aumenta en $3.482.401 y la participación relativa del laboratorio en el costo total permanece relativamente constante (94 % en TD vs 96 % en TDP). Por último, la experiencia del Fondo Nacional de Drogas Oncológicas del Reino Unido pone en evidencia que los análisis de costo efectividad no necesariamente tienen carácter vinculante, sobre la decisión de cobertura y financiación de tecnologías de alto costo y clínicamente eficaces en contextos de final de vida, siendo de suma importancia instrumentar metodologías explicitas de decisión que garanticen el acceso de los pacientes a nuevos tratamientos contra el cáncer bajo acuerdos comerciales de precios responsables y la evaluación de efectividad en un escenario de vida real.