INTRODUCCIÓN:

El presente informe expone la evaluación de la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento de pacientes postmenopaúsicas con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo con progresión metastásica durante terapia hormonal. La mayoría de los casos de cáncer de mama se caracterizan por expresar receptores hormonales positivos (RH+) siendo la terapia endocrina (TE) y la quimioterapia la base del tratamiento sistémico para estos pacientes. La TE incluye a tamoxifeno, los inhibidores de aromatasa (e.i anastrozol, letrozol y exemestano) y fulvestrant. En la institución están disponibles tamoxifeno, anastrozol y exemestano. Eventualmente, las pacientes dejaran de responder a la TE, siendo la resistencia uno de los mecanismos causantes. Después de progresar, las pacientes pueden volver a recibir TE si la progresión ocurrió en los siguientes escenarios 1) durante el tratamiento con adyuvancia o dentro de los 12 meses subsiguientes de haber culminado este tratamiento adyuvante y 2) durante el tratamiento por enfermedad metastásica o dentro de un mes de haber culminado este tratamiento. Últimamente se han señalado varias opciones de tratamiento en enfermedad progresiva a TE y sin crisis visceral, que incluyen combinaciones de fulvestrant con inhibidores de CDK 4/6 (como palbociclib) y un inhibidor de aromatasa con everolimus. Algunos de estos agentes fueron recientemente evaluados por el IETSI y no fueron aprobados por no haber mostrado un beneficio clínico relevante en términos de prolongación de la vida o mejora de su calidad. TECNOLOGÍAS SANITARIA DE INTERÉS Palbociclib (Ibrance, Pfizer) es un inhibidor selectivo de las quinasas 4 y 6 dependientes de ciclina (CDK4 y CDK6) que impide la síntesis del ADN mediante el bloqueo de la progresión del ciclo celular desde la fase G1 a la fase S (Fry 2004 y Toogood 2005).

METODOLOGÍA:

Se realizó una búsqueda de la literatura con respecto a la eficacia y seguridad de la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y con progresión metastásica durante terapia hormonal. Esta búsqueda se realizó utilizando los meta-buscadores Translating Research into Practice (TRIPDATABASE), National Library of Medicine (Pubmed-Medline) y Health Systems Evidence. Adicionalmente, se amplió la búsqueda revisando la evidencia generada por grupos internacionales que realizan revisiones sistemáticas (RS), evaluación de tecnologías sanitarias (ETS) y guías de práctica clínica (GPC), tales como la Cochrane Group, the National Institute for Health and Care Excellence (NICE), the Agency for Health care Research and Quality (AHRQ), the Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) y the Scottish Medicines Consortium (SMC). Esta búsqueda se completó ingresando a la página web www.clinicaltrials.gov, para así poder identificar ensayos clínicos en elaboración o que no hayan sido publicados aún, y así disminuir el riesgo de sesgo de publicación.

RESULTADOS:

Se realizó la búsqueda bibliográfica y de evidencia científica para el sustento del uso la combinación de palbociclib más fulvestrant como tratamiento del cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y progresión metastásica durante terapia hormonal.

CONCLUSIONES:

El estudio PALOMA-3 constituye la única evidencia sobre el efecto de agregar palbociclib a la monoterapia con fulvestrant en pacientes postmenopáusicas con cáncer de mama, RH+/HER2-, y progresión durante o después de recibir TE. Los resultados disponibles del estudio PALOMA -3 corresponden a los obtenidos a partir del segundo análisis interino previsto en el protocolo (extracción de la base el 12/05/2014 después de una mediana de seguimiento de 5.6 meses). En esta fecha, la mediana de SLP analizada por el investigador fue de 9.2 meses (IC95 % 7.5 - NE) en el grupo de palbociclib y 3.8 meses (IC95 % 3.5 - 5.5) en el grupo placebo. En el momento del análisis de este reporte, solo ocurrieron 57 fallecimientos (36 en el grupo de palbociclib y 21 en el grupo control ­ 29 % de los 197 eventos necesarios para el análisis de la SG). los autores señalaron que el estudio estaba en progreso para continuar con el seguimiento de los pacientes. Tras múltiples comparaciones de dos escalas EORTC QLQ-C30 y QoL, con sus respectivas subescalas, los autores reportaron que había una diferencia en la mejora del dolor, respecto al basal, a favor de palbociclib. Sin embargo, era dudosa la significancia clínica de las diferencias observadas, las mediciones no se hicieron de manera adecuada, no se proporcionó información de uso de analgésicos y porque este desenlace, al igual que el resto de análisis secundarios se realizaron sin ajuste de riesgo alfa. Ha reportado que el tratamiento combinado de palbociclib más fulvestrant, comparado con el uso de fulvestrant solo, después de un seguimiento de hasta 4 años, no ofrece beneficio clínico en términos de prolongación de la sobrevida global. A pesar que no se encuentran diferencias claras entre los grupos respecto a los eventos adversos serios, la leucopenia de todos los grados de gravedad fue substancialmente más común en el grupo de palbociclib (n=171,50 %) que en el grupo control (n=7, 4%), así como también la leucopenia de grado 3 o 4. La neutropenia fue substancialmente más frecuente en el grupo de palbociclib (n=279, 81 %) comparado con el grupo control (n=6, 3 %). La neutropenia de grado 3 o 4 de gravedad se reportó en 223 pacientes (65 %) del grupo de fulvestrant más palbociclib, y solo en un paciente (1 %) en el grupo de fulvestrant más placebo. La combinación de palbociclib con fulvestrant comparado con fulvestrant solo, aunque aumentó la SLP en 5 meses en los pacientes con cáncer de mama, positivo para receptores hormonales, HER2-, y con progresión de enfermedad durante la terapia hormonal, no produjo ningún impacto en la sobrevida global o en la calidad de vida, además de producir mayor toxicidad, principalmente mielosupresión. El Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación IETSI no aprueba el uso de palbociclib en combinación con fulvestrant en pacientes con cáncer de mama con receptores hormonales positivos, HER2 negativo y con progresión metastásica (sin crisis visceral) durante terapia hormonal.